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医院科室院感自查自纠报告范文(通用7)

一、自查自纠工作概述

(1)自查自纠工作是在我院全面贯彻国家卫生健康委员会关于医院感染防控工作要求的基础上，按照我院感染管理委员会的统一部署，于近期组织开展的一次全面、深入的院感自查自纠活动。此次自查自纠工作旨在全面评估我院各科室、各部门在医院感染防控方面的落实情况，查找不足，及时整改，确保医院感染防控工作持续改进，保障患者和医务人员的健康安全。

(2)在自查自纠工作中，我院成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，各部门负责人为成员的自查自纠工作领导小组，制定了详细的自查自纠方案。方案明确了自查自纠的范围、内容、方法、时间节点和责任分工。通过查阅资料、现场检查、访谈了解、数据分析等多种方式，对医院感染防控的各个环节进行了全面梳理。

(3)在自查自纠过程中，我院严格按照《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》等法律法规和标准要求，对感染预防与控制、手卫生、消毒隔离、医疗废物处理、职业防护、药品和医疗器械管理等方面进行了全面检查。同时，针对自查中发现的问题，及时进行了原因分析，并制定了切实可行的整改措施，确保整改工作落到实处。

二、自查自纠中发现的主要问题及原因分析

(1)在本次自查自纠工作中，我们发现医院感染防控工作中存在一些突出问题。首先，部分科室对手卫生规范执行不到位，手卫生意识薄弱，未能按照规定频率和正确方法进行手卫生。这一问题的存在，主要由于医务人员对手卫生重要性的认识不足，缺乏持续性的手卫生培训和教育，以及手卫生设施配置不合理等因素导致。

(2)其次，消毒隔离措施执行不严格，部分科室存在消毒液配置不合理、消毒时间不足、消毒物品存放不规范等问题。这主要是由于消毒液管理制度不完善，缺乏对消毒效果的定期监测和评估，以及医务人员对消毒隔离知识的掌握程度不够所致。此外，一些科室的隔离设施不完善，隔离区域标识不清，也影响了消毒隔离措施的有效实施。

(3)第三，医院感染监测和报告制度执行不到位，部分科室感染病例报告不及时、不完整，监测数据不准确。这一问题的根源在于感染监测和报告制度的宣传和培训不够，医务人员对感染病例报告的重要性认识不足，以及信息系统的数据传输和统计存在漏洞。此外，医院感染防控工作与临床诊疗工作之间的协调配合不足，也影响了感染监测和报告工作的质量。

三、整改措施及落实情况

(1)针对自查自纠中发现的手卫生问题，我院制定了以下整改措施：一是加强医务人员手卫生培训，定期组织手卫生知识讲座和实操演练；二是优化手卫生设施配置，确保洗手池、快速手消毒剂等设施充足且易于获取；三是建立手卫生监测机制，定期对医务人员手卫生执行情况进行监测，并对不符合规范的行为进行纠正和记录。

(2)针对消毒隔离措施执行不严格的问题，我院采取了以下整改措施：一是完善消毒液管理制度，明确消毒液配置、使用、储存等环节的操作规范；二是加强消毒隔离知识的培训，提高医务人员对消毒隔离重要性的认识；三是加强消毒效果的监测，定期对消毒区域、消毒物品进行采样检测；四是优化隔离设施，确保隔离区域标识清晰，设施完善。

(3)针对医院感染监测和报告制度执行不到位的问题，我院实施了以下整改措施：一是加强感染监测和报告制度的宣传和培训，提高医务人员对感染病例报告重要性的认识；二是优化信息系统的数据传输和统计功能，确保监测数据的准确性和及时性；三是加强医院感染防控工作与临床诊疗工作的协调配合，建立有效的沟通机制，确保感染监测和报告工作的顺利开展。通过以上措施，我院将持续改进医院感染防控工作，保障患者和医务人员的健康安全。