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医院自查自纠整改报告15

一、自查自纠工作概述

(1)自查自纠工作作为医院提升医疗服务质量、保障患者安全的重要环节，得到了我院的高度重视。在本次自查自纠活动中，我们严格按照国家卫生健康委员会的相关规定和要求，结合我院实际情况，制定了详细的自查自纠工作方案。该方案明确了自查自纠的目标、范围、方法、步骤和责任分工，确保了自查自纠工作的全面性和有效性。

(2)自查自纠工作自启动以来，我院各部门积极响应，严格按照方案要求，对医疗、护理、行政、后勤等各个方面的规章制度、工作流程、人员配备、设施设备等进行了全面梳理和检查。通过自查，我们发现了一些存在的问题和不足，如部分科室工作流程不规范、部分医护人员业务知识掌握不全面、部分设施设备存在安全隐患等。针对这些问题，我们及时进行了记录和分析，为后续的整改工作提供了依据。

(3)在自查自纠过程中，我院成立了自查自纠领导小组，负责统筹协调和监督指导整个自查自纠工作。领导小组下设若干个工作小组，分别负责医疗、护理、行政、后勤等不同领域的自查自纠工作。各工作小组通过现场检查、查阅资料、访谈医护人员等多种方式，全面了解了医院各项工作开展情况。自查自纠工作的开展，不仅提高了医院员工的责任意识，也为医院的长远发展奠定了坚实的基础。

二、自查自纠发现问题及原因分析

(1)在自查自纠过程中，我们发现医疗质量管理方面存在一定问题。具体表现为部分科室对医疗质量管理的重视程度不够，存在医疗文书书写不规范、病历资料缺失、手术麻醉风险控制不严格等现象。究其原因，一方面是由于科室负责人对医疗质量管理的认识不足，缺乏有效的质量控制措施；另一方面，部分医护人员业务水平参差不齐，对医疗质量管理的要求理解不够深入。

(2)护理工作方面，部分护理操作流程不规范，护理文书记录不完整，患者护理满意度不高。原因分析如下：首先，护理人员的培训不到位，对新知识、新技术的掌握不足，导致护理操作不规范；其次，护理工作量大，人员配置不足，使得护理人员在忙碌中忽视了细节管理；最后，医院对护理工作的激励机制不完善，影响了护理人员的积极性和工作质量。

(3)行政管理方面，我们发现部分规章制度执行不力，工作效率不高。原因在于：一是部分管理人员对规章制度的理解和执行不到位，缺乏有效的监督机制；二是医院内部沟通协调机制不畅，导致信息传递不畅，工作效率降低；三是部分管理人员缺乏服务意识，对医院整体形象造成不良影响。这些问题都需要在今后的整改工作中予以解决。

三、整改措施及落实情况

(1)针对医疗质量管理方面的问题，我们制定了详细的整改方案。首先，加强了对科室负责人的培训，确保他们对医疗质量管理的重视程度得到提高。通过开展专题讲座、案例分析等形式，提升了科室负责人对医疗质量管理的认识。其次，对全体医护人员进行了医疗文书书写规范和病历资料管理的培训，提高了医护人员的业务水平。例如，对100名医护人员进行了专项培训，培训后，医疗文书书写合格率达到98%。

(2)在护理工作方面，我们采取了以下整改措施：一是优化护理工作流程，提高护理工作效率；二是加强护理人员培训，提升护理技能和服务质量。具体案例：通过对50名护理人员进行急救技能培训，提高了他们在紧急情况下的应对能力。同时，我们增设了护理岗位，确保了护理工作的人手充足。整改后，患者护理满意度从原来的80%提升至95%。

(3)在行政管理方面，我们采取了以下措施：一是强化规章制度的执行力度，确保各项工作有序开展；二是加强内部沟通协调，提高工作效率。例如，通过建立信息共享平台，实现了信息的快速传递，提高了工作效率。同时，对10名管理人员进行了服务意识培训，提升了他们的服务态度。整改后，医院整体工作效率提高了20%，员工满意度达到90%。