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医院病案科自查自纠报告范文(通用10)

一、自查自纠工作概述

(1)自查自纠工作作为医院病案科的重要管理活动，旨在全面梳理和审视科室在日常工作中存在的不足和问题，确保病案管理的规范性、准确性和安全性。本次自查自纠工作严格按照国家卫生健康委员会及相关部门的规定和要求进行，旨在提高病案质量，保障患者权益，提升医院整体管理水平。

(2)自查自纠工作首先对病案科的规章制度进行了全面审查，包括病案收集、整理、归档、存储、查询等各个环节，确保各项制度符合国家标准和医院内部规定。同时，对病案科的硬件设施进行了检查，包括病案柜、扫描仪、打印设备等，确保其正常运行，能够满足病案管理的需要。

(3)在自查过程中，病案科全体人员积极参与，对病案的质量进行了细致的检查，包括病案首页填写、诊断编码、手术记录、病理报告等内容，对发现的问题进行了详细记录和分析。自查工作覆盖了科室所有病案，确保了自查的全面性和准确性，为后续的整改工作奠定了坚实的基础。

二、自查自纠发现的主要问题及原因分析

(1)自查发现，部分病案首页填写存在不规范现象，如诊断信息填写不完整、手术记录缺失等。经统计，2023年上半年共有80份病案存在此类问题，占同期病案总数的5%。例如，患者张某某的病案首页诊断信息仅填写了主要症状，缺少具体诊断，导致后续病案查询和统计分析出现困难。

(2)在病案整理归档过程中，存在部分病案资料丢失现象。2023年第一季度，共发现10份病案资料缺失，涉及患者5人，其中4例为住院时间较长患者。原因分析显示，病案归档人员对归档流程掌握不够熟练，对病案资料分类存放不够细致，导致资料丢失。

(3)病案扫描和电子化过程中，存在扫描图像模糊、信息缺失等问题。2023年上半年，共发现60份病案扫描图像存在模糊不清现象，涉及患者30人。此外，还有5份病案扫描过程中漏掉了部分内容，如患者签字、检查报告等。这些问题影响了病案电子化管理和信息共享的效率。

三、整改措施及落实情况

(1)针对病案首页填写不规范的问题，病案科组织了一次全面的培训，邀请了经验丰富的病案管理员进行讲解，强调病案首页信息填写的重要性及规范要求。同时，制定了详细的病案填写指南，并对所有医护人员进行了考核，确保每位医护人员都能正确填写病案首页。此外，引入了电子病案系统，通过系统自动提醒和校验功能，降低了填写错误率。

(2)为解决病案资料丢失问题，病案科重新梳理了病案归档流程，明确了各环节的责任人。对归档人员进行再培训，强调病案资料的重要性及保管责任。同时，增设了病案资料丢失预警机制，对归档过程中的病案资料进行实时监控，一旦发现异常，立即采取措施查找。此外，病案库房加强了安全措施，安装了监控设备，提高了病案资料的安全性。

(3)针对病案扫描和电子化过程中出现的问题，病案科升级了扫描设备，确保扫描图像清晰，并对扫描人员进行再培训，提高其操作技能。同时，引入了质量检查流程，对扫描完成的病案进行二次审核，确保病案电子化信息的准确性。此外，病案科还与信息科合作，优化了电子病案系统，增加了信息补录功能，方便对遗漏信息进行补充。通过这些措施，病案电子化质量得到了显著提升。