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医院专项自查自纠报告范文(精选15)

一、自查自纠工作概述

(1)自查自纠工作于2021年3月正式启动，旨在全面梳理医院各项工作流程，强化内部管理，提升医疗服务质量。本次自查自纠涉及医院各个部门，包括临床、医技、行政、后勤等，覆盖了医疗安全、服务质量、规章制度执行、设备维护等多个方面。通过近两个月的深入排查，共发现各类问题123项，其中重大问题5项，一般问题118项。

(2)在自查自纠过程中，我们采用了多种方法，如查阅文件、实地检查、问卷调查、访谈交流等。以医疗安全为例，我们对近一年的病历进行了随机抽查，发现部分病历存在记录不完整、诊断不明确等问题，涉及患者200余人。此外，我们还对医院的各项规章制度进行了梳理，发现部分制度存在滞后性，无法适应新的医疗环境，已对5项制度进行了修订。

(3)针对自查发现的问题，医院成立了整改工作领导小组，制定了详细的整改计划，明确了整改目标、责任人和完成时限。例如，针对医疗设备维护不及时的问题，我们已对所有医疗设备进行了全面检查，并建立了设备维护档案，确保设备正常运行。同时，我们还加强了员工的培训，提高了全体员工的安全意识和业务水平，确保医疗服务质量持续提升。

二、自查自纠发现的主要问题及原因分析

(1)在自查自纠过程中，我们发现医院在医疗质量方面存在不少问题。首先，部分科室病历书写不规范，存在记录不完整、字迹潦草、诊断依据不足等问题，这不仅影响了医疗质量的评估，也给后续医疗工作带来了隐患。其次，临床科室对药品使用的规范性不够，存在超说明书用药、用药剂量不合理等现象，这对患者的用药安全构成了威胁。此外，手术室的术前准备和术中操作也存在不足，如手术器械准备不全、手术操作不规范等，这些问题直接关系到手术的成功率和患者的安全。

(2)从管理制度方面来看，医院在规章制度执行上存在一定的漏洞。首先，部分规章制度的制定滞后于实际情况，无法适应新的医疗需求，导致部分工作缺乏明确指导。其次，医院对规章制度的宣传和培训不到位，使得部分员工对规章制度的理解存在偏差，执行过程中出现随意性。此外，医院在监督和考核制度上存在不足，导致一些问题无法及时发现和纠正，如医疗废物处理不规范、药品库存管理混乱等。

(3)在设备管理方面，医院存在设备维护不及时、更新换代滞后等问题。首先，部分医疗设备长期处于超负荷工作状态，导致设备故障频发，影响了医疗工作的正常开展。其次，医院对设备维护人员的培训不足，导致维护工作质量不高。此外，医院在设备采购和更新方面缺乏科学规划和论证，导致设备配置不合理，部分科室甚至出现设备闲置、利用率低的情况。这些问题不仅影响了医院的医疗水平，也增加了医院的经济负担。

三、整改措施及落实情况

(1)针对病历书写不规范的问题，医院已组织全体医护人员进行专项培训，提升病历书写规范意识。同时，对近一年内所有病历进行复查，对存在的问题进行了整改。目前，病历书写合格率已提升至98%，不合格病历已全部完成整改。例如，心内科针对一例病历书写不规范的情况，对科室进行了全面检查，并对相关责任人进行了处罚，确保类似问题不再发生。

(2)为加强药品使用规范性，医院对全院药品使用进行了全面梳理，对违规用药现象进行了严肃处理。通过对1000余份病历的检查，发现并纠正了30余起违规用药案例，涉及药品品种50余种。此外，医院还加强了药品采购和库存管理，实施药品追溯系统，确保药品安全。据统计，自整改以来，药品使用合规率提高了15个百分点。

(3)在设备管理方面，医院制定了设备维护保养制度，并加强了对设备维护人员的培训。同时，医院对设备进行了全面检查，对发现的问题进行了及时维修和更换。据统计，设备故障率降低了20%，设备完好率达到95%以上。例如，针对某科室设备老旧的问题，医院已购置了5台新型设备，并已完成安装调试，有效提高了科室的诊疗能力。