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医疗质量自查整改的报告范文(精选7)

一、自查背景与目的

随着我国医疗卫生事业的快速发展，医疗质量安全管理成为保障人民群众健康的重要环节。近年来，我国医疗事故发生率有所下降，但医疗质量仍存在一定问题，特别是部分医疗机构在医疗过程中存在安全隐患。为深入贯彻落实国家关于医疗质量管理的各项要求，进一步规范医疗服务行为，提高医疗服务水平，保障患者权益，我院于本年度开展了医疗质量自查整改工作。

本次自查整改工作是在国家卫生健康委员会发布的《医疗机构质量管理办法》和《医疗质量安全核心制度》等政策指导下进行的。根据我国医疗机构医疗质量自查工作要求，结合我院实际情况，制定了详细的自查整改方案。自查范围为全院各临床、医技、行政、后勤等科室，自查内容涵盖医疗质量、医疗安全、医疗服务等方面。

自2019年以来，我国医疗机构医疗质量自查整改工作取得了显著成效。根据国家卫生健康委员会的数据显示，2019年全国医疗机构共自查发现问题4.5万项，整改完成率达到95%以上。我院作为区域医疗中心，一直高度重视医疗质量管理工作，为确保自查整改工作取得实效，我院成立了由院长任组长的自查整改工作领导小组，明确了各部门的职责分工，确保自查整改工作有序推进。

本次自查整改工作旨在通过全面排查，发现和纠正我院在医疗质量管理中存在的不足，进一步提升医疗质量，降低医疗风险，增强医疗服务能力。通过自查整改，我院旨在实现以下目标：一是提高医务人员对医疗质量管理的认识，增强医疗质量安全意识；二是优化医疗服务流程，提高患者满意度；三是加强医疗质量管理体系建设，确保医疗安全；四是提升医疗服务水平，打造区域内一流医疗品牌。

二、自查内容与方法

(1)自查内容方面，我院严格按照国家相关法律法规和行业标准，对医疗质量管理的各个方面进行了全面检查。具体包括医疗质量安全核心制度执行情况、医疗技术操作规范落实情况、医疗设备管理使用情况、药品管理使用情况、医疗废物处理情况、医疗信息管理情况、患者安全管理情况等。

(2)自查方法上，我院采取了多种方式相结合的方法。首先，通过查阅病历、检查记录、会议记录等资料，对医疗质量管理的各项制度执行情况进行全面梳理。其次，组织临床、医技、行政、后勤等科室人员进行自查，对发现的问题进行现场核实。此外，还邀请了外部专家进行现场评审，以更客观、公正的角度评估我院的医疗质量管理水平。

(3)在自查过程中，我院注重数据分析和问题导向。对自查过程中发现的问题，进行了分类整理，明确了问题的性质、程度和影响范围。同时，对存在的问题进行了原因分析，查找出问题产生的根源。在此基础上，制定了针对性的整改措施，确保自查整改工作取得实效。此外，我院还建立了自查整改长效机制，定期对医疗质量进行跟踪检查，确保整改措施得到有效落实。

三、自查发现的问题及原因分析

(1)在本次自查中，我们发现部分科室在医疗质量安全核心制度执行方面存在不足。例如，手术室在无菌操作过程中，发现部分医护人员对无菌技术掌握不熟练，导致手术过程中出现多次无菌操作失误。据统计，2019年手术室无菌操作失误率高达8%，较2018年同期上升了5个百分点。以某例阑尾炎手术为例，由于无菌操作不当，导致术后感染，患者病情加重，延长了住院时间。

(2)在医疗技术操作规范落实方面，我们发现部分科室存在操作不规范、技术操作水平参差不齐的问题。以心内科为例，心导管手术操作过程中，发现部分医护人员对手术操作流程掌握不熟练，导致手术时间延长，手术风险增加。据统计，2019年心导管手术平均时间较2018年延长了15分钟，手术并发症发生率上升至3%，较2018年同期上升了1个百分点。此外，在急诊科，我们发现部分医护人员对急救技能掌握不足，导致在处理紧急病例时，救治效率低下。

(3)在药品管理使用方面，自查发现存在药品库存管理混乱、药品使用不规范等问题。以药品仓库为例，自查发现药品库存账目与实际库存不符，存在药品过期、失效的情况。据统计，2019年药品过期、失效率高达5%，较2018年同期上升了2个百分点。在临床用药方面，发现部分科室存在不合理用药、滥用抗生素等问题。以呼吸内科为例，自查发现部分患者存在不合理使用抗生素的情况，导致患者病情加重，延长了住院时间。此外，在医疗废物处理方面，自查发现部分科室存在医疗废物分类不规范、处理不及时等问题，对环境造成了一定影响。

四、整改措施及落实计划

(1)针对手术室无菌操作失误问题，我院将开展无菌操作规范培训，提高医护人员无菌操作技能。计划在接下来的三个月内，对全院医护人员进行无菌操作规范再教育，培训覆盖率达到100%。同时，我们将引入模拟训练系统，模拟真实手术场景，提高医护人员在实际操作中的无菌意识。例如，针对上述阑尾炎手术案例，我们将对相关医护人员进行专项培训，确保类似问题不再发