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医疗机构依法执业情况自查报告

一、自查工作概述

(1)自查工作自启动以来，我院高度重视，严格按照相关法律法规和行业标准，结合医院实际情况，制定了详细的自查工作方案。通过组织专题培训，确保全体医护人员充分认识到依法执业的重要性，提高了依法行医的自觉性和责任感。自查工作共涉及医院各个部门，包括临床、医技、行政、后勤等，确保全面覆盖，不留死角。

(2)在自查过程中，我们采取了多种方式，如查阅文件、实地检查、问卷调查、访谈等，对医院的各项执业活动进行了全面梳理。据统计，自查期间共查阅各类文件资料500余份，实地检查科室20余个，发放问卷200份，访谈医务人员50人次。通过这些数据，我们发现了部分科室在依法执业方面存在的一些问题，如部分药品采购流程不规范、部分病历书写不规范等。

(3)针对自查中发现的问题，我院及时召开专题会议，分析问题原因，制定整改措施。例如，针对药品采购流程不规范的问题，我们重新修订了药品采购管理制度，明确了采购流程、审批权限等，并组织相关人员进行培训。同时，对于病历书写不规范的问题，我们加强了病历书写规范培训，并对存在的问题进行了整改。通过这些措施，我院依法执业水平得到了进一步提升，为患者提供了更加安全、优质的医疗服务。

二、依法执业情况自查内容

(1)在医疗服务方面，自查内容涵盖了医疗服务价格、诊疗项目、医疗服务质量等关键领域。通过对5000余份收费单据的审查，我们确保了医疗服务价格的透明度和合规性。同时，对2000余例诊疗过程进行回顾性分析，未发现违规操作，医疗服务质量达标率达到了98.5%。例如，在对一位患有高血压的患者的诊疗过程中，我们发现医生严格执行了诊疗规范，成功控制了患者病情。

(2)在药品管理方面，自查小组对药品采购、储存、使用等环节进行了全面审查。检查结果显示，药品采购符合《药品管理法》规定，药品储存条件符合GSP标准，药品使用遵循临床用药指南。自查期间，共检查药品库存1000余种，合格率达到了99.8%。例如，在一例抗菌药物的使用中，我们发现药师严格按照抗菌药物分级管理制度进行审核，有效避免了不合理用药。

(3)在医疗废物管理方面，自查重点包括医疗废物分类、收集、运输和处置等环节。通过对5000余件医疗废物进行抽样检查，发现医疗废物分类正确率达到95%，收集、运输和处置环节均符合国家标准。例如，在一次医疗废物处置过程中，我们注意到医院与有资质的专业机构签订了处置协议，确保了医疗废物得到妥善处理。

三、存在问题及原因分析

(1)在医疗服务价格方面，自查发现部分诊疗项目的收费存在不透明现象，例如，个别科室对部分自费项目的价格解释不够清晰，导致患者对费用产生疑虑。分析原因，主要是由于部分科室在收费管理上缺乏统一的指导文件，导致收费信息更新不及时。例如，在一例眼科手术的收费过程中，患者对手术材料费用存在误解，经过核查发现，是由于收费人员对具体材料信息掌握不全面所致。

(2)在药品管理方面，自查发现存在药品采购流程不规范的问题。具体表现在部分药品采购未严格按照招投标程序进行，采购价格存在波动。此外，部分药品储存条件不符合规范要求，如温度控制不精准，导致部分药品出现质量问题。原因分析认为，一方面是由于采购部门对招标流程执行不到位，另一方面是药品保管人员对药品储存知识掌握不足。例如，在近期一次药品储存检查中，发现有一批过期药品未能及时清理，暴露出药品管理制度执行不严格的问题。

(3)在医疗废物管理方面，自查发现医疗废物分类收集率未达到100%。部分医疗废物在收集过程中被错误分类，如将感染性废物与非感染性废物混放。分析原因，主要在于医疗废物分类培训不够深入，部分医护人员对分类标准理解不透彻。同时，医疗废物收集设施分布不合理，导致部分医护人员在分类过程中不便操作。例如，在一次医疗废物分类检查中，发现一处医疗废物收集点附近未设置分类指引牌，导致医护人员在分类时产生困惑。

四、整改措施及落实情况

(1)针对医疗服务价格不透明的问题，医院已重新制定了《医疗服务价格管理制度》，明确了价格公示和解释责任。同时，对所有自费项目进行了价格调整，确保价格透明。目前，已对1000余项服务价格进行了更新，并在医院公告栏和官方网站上进行了公示。例如，对于眼科手术中使用的材料费用，医院已制作详细的价格清单，并由收费人员向患者进行解释。

(2)为规范药品采购流程，医院采购部门已重新梳理了采购流程，确保所有药品采购均通过招投标程序进行，并严格执行价格评审制度。此外，医院对药品储存条件进行了全面检查，对不符合规范的储存环境进行了整改。目前，药品储存条件符合GSP标准的比例已提升至100%。例如，在采购一批新药品后，医院及时更新了药品储存设施，确保了药品储存环境的稳定。

(3)针对医疗废物管理问题，医院已组织全体医