病历书写病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字符号图表影像切片等资料的总和讲解.ppt

病历书写病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历的重要性1、临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据；2、医院管理、医疗质量和业务水平的反映，3、临床教学、科研和信息管理的基本资料；4、医疗服务质量评价、医疗保险赔付参考的主要依据；5、病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据（重视相关的法律问题）病历书写的基本要求(一)内容真实，书写及时内容真实：问诊+体格检查书写及时：门诊病历及时书写急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写住院病历最迟应于患者入院后24h内完成危急患者的病历应及时完成（抢救结束后6h内据实补记）(二)格式规范，项目完整(三)表述准确，用词恰当(四)字迹工整，签名清晰病历的种类1、门诊病历基本信息：姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号及门诊病历编号等；病历内容：主要病史（主诉、现病史、过去史）体格检查（阳性体征）辅助检查（X线、超声、核磁共振、CT）处理措施（诊断、处方、进一步措施和建议）住院病历门（急）诊病历病历的种类2、住院病历①完整病历；⑤转科记录；②入院记录；⑥出院记录；③病程记录；⑦死亡记录；④会诊记录；⑧手术记录。因相同的病再次入院，可写再入院病历病历的种类2、住院病历①完整病历（入院后24h内完成）一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史、体格检查、实验室及器械检查、病历摘要、诊断、医师签名或盖章病历的种类2、住院病历②入院记录（必须24h内完成）③病程记录首次病程记录（入院后8h内完成）病程记录：一般病人1-3天记录一次病程较重每天记录一次或数次危重病人根据病情变化随时记录，并注明时间。病历的种类2、住院病历④会诊记录：由申请医师和会诊医师书写内容：简要病史、体征、实验室检查、器械检查资料、拟诊疾病、理由、目的⑤转科记录：由转出科室和转入科室经治医师分别记录病历的种类2、住院病历⑥手术记录：手术后及时(当日、当班)完成由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写内容：手术日期、时间，术前诊断，术中诊断，手术名称，手术医师，麻醉、详细的手术经过⑦出院记录（患者出院时及时完成）⑧死亡记录：患者死亡后及时完成(最迟不超过24h)经治医师书写，科主任审签⑨同意书：手术同意书、特殊检查及特殊治疗同意书等感谢聆听！