医疗行为规范.ppt

总则-基本准则*第50条患者同时患多种疾病，因治疗其中一种疾病的需要，可能对其他疾病产生不良后果的，或因多种疾病而不能实施某一治疗的，应提前向患者说明情况，包括使用的必要性、可能发生的后果、费用情况等，将上述内容记录在案、患者及家属签字。第51条病历借阅、复印应按有关规定办完手续后进行，并应有医务人员在场。因医学教研等需要借阅病历的，要填写借阅申请，三日内归还。第52条因医疗纠纷及其他原因需封存病历时，医师应带领患者家属到医务科办理相关手续后，在双方当事人及公安部门人员在场的情况下按法定程序封存。第53条由于很多疾病发展的不可预测性，禁止医师对下一次诊疗进行不负责任的武断性指导或承诺。总则-医疗证明*第54条医师有义务依据国家有关法律法规及相关规章制度出具与患者病情、诊疗有关的医学证明材料，医师须保证这些证明的真实、准确。这些证明材料包括：(1)涉及司法程序的医疗证明材料、病情阶段性医疗鉴定；(2)其他诊断证明书(如出院诊断证明书)、病假建议书、各种检查报告单、病历摘要等。第55条第54条所述第一类证明应由患者本人或委托人申请持有关部门介绍信到医务科办理手续后，由医务科指定医师出具，第二类证明应由经治医师或以上级别医师出具。总则-转诊*第56条向外院转诊仅限于我院技术力量或医疗设备不足，无法对患者进行有效的检查、诊断、治疗的患者。或者为了规避某种程度的医疗风险，转诊时应认真审定患者病情是否允许转诊并经与有关领导联系后方可转诊。第57条危重及特殊患者转诊时应有医务人员陪同，转诊前应向患者家属讲明转诊中可能发生的危险并记录。第58条门诊患者转诊应由首诊医生将病人稍做处理并向患者家属交代病情及其转院途中的风险，尽到了我院医务人员的职责和义务后，与总值班联系将患者就近转院。总则-医嘱*第59条医嘱一般应在每日上午查房后一小时开出，医嘱要求层次分明，内容清楚，一般不得涂改，需更改、撤消时应注明并签字。第60条医嘱应由有处方权的医师开出并签字，开出后应复查一遍，护士对可疑医嘱应与医师核对方可执行。除抢救或紧急手术外，不得有口头医嘱。口头医嘱须经护士复读、经医师证实后执行。医师要及时补开口头医嘱，每项医嘱一般只能包含一项内容。门诊*总则处方门诊病历门诊-总则*04030102第6l条门诊部主任负责日常门诊管理工作，检查门诊工作中存在的问题，传达上级指示，解决门诊医疗投诉。第62条各科门诊要尽量选派主治医师或高年住院医师以上医师出诊，从事本专业两年以内的医师不得独立出诊。第63条各科可根据本科具体情况设立专科或专病门诊，经审批后开诊。第64条患者所挂门诊号完全不属本科疾病时，应耐心向患者说明情况，不收挂号费凭证，将患者转往相关科室。门诊-门诊病历*第69条患者初诊不能确诊的病例，医师应为患者再次就诊进行必要的检查。二次就诊仍不能确诊的病例，应对患者进行全面的检查或申请为病人会诊以明确诊断。以及建议转上级医院进一步诊治。04第68条各种检查报告单回报后，应采取相应的治疗措施并在病历中记录。05第65条门诊病历一律用钢笔或圆珠笔书写，字迹应清楚、工整，记载语言应精练、准确、完整。门诊大病历中各项检查报告单应由挂号室按日期顺序粘贴于报告单副页上，放于病历中。01第67条门诊医师应严格执行首诊医师负责制，对患者进行认真的物理检查，及时开具辅助检查申请单，并向患者说明检查的必要性及可能对患者造成的危害，将上述内容记录于病历中。医疗保险及公费医疗要求填写申请单的检查项目应及时填写。03第66条门诊病历应书写日期、科别、主诉、现病史、阳性体征及主要阴性体征、辅助检查、诊断、治疗建议、复诊医嘱、签字。初诊病历还应包括既往史、家族史。02门诊-处方*第70条处方应用钢笔或圆珠笔书写，处方应复写，字迹应清楚，不得涂改并全名签字、盖章。各级医师应按有关规定权限开具处方。第72条急诊处方当时有效，门诊处方当日有效，超时限处方应由医师更改日期，重新签字。第74条使用毒麻药、精神药物应在有关规定的权限范围内，严格按规定使用，使用此类药物应使用专用处方，并注明诊断及患者住址或工作单位。第71条处方应保证用药的准确性、合理性、安全性。第73条医师应根据国家有关法律法规及相关规章制度，依据患者病情合理使用药物，禁止超范围、超权限用药。第75条儿童慎用有明显毒副作用的药物，必须使用时应向患儿家长说明情况征得同意并签字后方可使用。急诊*总则抢救、观察急诊-总则*第76条急诊病历应包括详细的病情、各种病因、检查项目、诊断、查房记录、会诊记录