华法林的正确应用.ppt

12---是标准，但需要人力和设备条件，费时较长---使用血浆，受验前因素影响大---不同的仪器、试剂和ISI问题中心实验室----简便、快速、稍加培训即可使用----因使用全血，减少了验前影响因素POCT6、中心实验室与POCT测定INR的区别病人的自我管理（PSM）1抗凝门诊（ACC）2紧急检测（门诊、病房、急诊）3急救和大手术4不具备监测条件的地区5不能到达医院的患者6医生喜欢7病人喜欢（减少来院次数，及时检测并报告负责医生，减少血栓和出血风险）8POCT测定INR的主要应用五、口服华法林病人的监测01020304INR1.5，脑卒中↑↑INR2.0，脑卒中↑应维持INR在之间INR3.0，出血事件↑05INR5.0，出血事件↑↑1、抗凝强度与疗效及安全性的关系高质量的抗凝管理（中心实验室监测和专业人员管理）ACC（抗凝门诊）（医务人员即时监测和专业人员管理）PST/PSM（患者家庭即时测定，病人和专家管理）2、抗凝治疗的监测和管理在INR控制良好的情况下，口服华法林引起的出血并发症，主要与手术、创伤、局部损伤（如溃疡病等）高危因素有关。华法林引起的出血与INR的高低有相关性，若INR在3以下发生了出血并发症，应寻找危险因素。壹贰3、华法林的出血并发症01主要危险因素02年龄大于65岁03以前发生过脑卒中或消化道出血04同时存在肝肾功能不全05同时应用抗血小板药物4、引起出血的主要危险因素用药前应详细了解病史（如年龄、身体状况、患病史、治疗和用药史、生活习惯、尤其是近期有否外伤、手术史、血液病和出血史等）。华法林的应用应严格掌握适应证，多数情况下需停用阿司匹林。在医生未掌握用法之前不要使用，特别是在未有监测条件的地方不要使用华法林抗凝。固定小剂量不监测使用华法林，这种效果不好，也不是绝对安全。六、华法林的剂量调整国外推荐从5mg/d开始，4~5d内INR可达到2.0，6d后可以达到稳定的抗凝水平。国内华法林的初始剂量推荐为3mg/d，大于75岁的老年人和出血的高危患者应用2mg/d，目标INR依病情而定。不推荐使用初始冲击剂量，因可使蛋白C活性下降，而产生一过性高凝状态，甚至导致血栓并发症。0103021、华法林的用法和用量21用药前常规测定INR，用药后第3天必须复查INR，根据INR的数值确定下次服用华法林的剂量，第1周至少查2次INR。达到目标值并稳定后（连续2次在目标范围），每1-2周查1次，1个月后逐渐过渡到每月检查1次INR，但不超过1个月。如遇INR过高或过低，或由于某种原因改变了华法林的剂量，应根据INR的数值和华法林的剂量调整情况确定下次观察INR的时间。01我们的观察证明起始剂量2mg/d过小，会增加达标所需要的时间和观察INR的次数。03剂量调整应依据INR的数值，每次增减的量为0.5mg/d。02010203用药前常规查INR，第3次服药后开始每日监测INR，如果连续2次在治疗范围，改为每周2次监测，1周后如果INR稳定，即可过渡至每月监测1次。01开始时每日监测INR的目的是为了及时调整剂量，尽快使INR达治疗水平。022、住院患者如何使用华法林？华法林现已成为各种抗凝药物，特别是新研发的口服抗凝药物的标准对照药。华法林本身的效果非常好，用好了安全性完全可以接受。但现在很多时候，因为医生不会用，或者患者的担忧，故药物的依从性存在很大的问题。在抗凝的临床实验过程中，这些问题都应得到充分的认识。华法林作为对照药，必须调节好药物的剂量，剂量的调节主要根据国际标准化比值。若在临床实验中，华法林大部分时间INR未达到临床实验所要求的水平，或超过此水平，就会造成华法林血栓事件或出血事件的增加，造成患者退出试验或提前终止试验的增加，从而影响对新药临床试验过程的判断。华法林主要作用于凝血瀑布反应中外源性凝血系统，作用于从组织因子Ⅶ因子复合物开始的凝血瀑布反应始动和以后的几个阶段，即影响凝血瀑布反应中凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活性。肝脏在合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子的同时，还合成蛋白C和蛋白S，即抗凝因子。凝血因子和抗凝因子的共同方面就在于都需要羧化过程，使其活化，否则二者只有抗原性而无活性。而还原性VK是羧化过程所必须的辅助因子，天然状态下或口服的VK均为氧化形式，氧化形式的VK在体内需要经过环氧化物还原酶的作用，把其转变为还原形式，还原形式的VK才能参与肝脏合成的凝血因子和抗凝血因子的羧化和活性过程。华法林的作用就在于抑制环氧化物还原酶，抑制了酶以后，VK就不能被还原，不能参与凝血因子的羧化过程，从而起到抗凝作用。华法林的正