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医院依法执业情况自查报告范文(通用6)

一、自查工作概述

(1)自查工作概述

本次医院依法执业自查工作是在国家卫生健康委员会和地方卫生健康行政部门的指导下，严格按照《医疗机构管理条例》及相关法律法规要求进行的。自查工作自2023年X月X日开始，至X月X日结束，历时一个月。自查工作由医院领导班子牵头，成立了以院长为组长，各部门负责人为成员的自查工作领导小组，负责组织、协调和指导自查工作的全面开展。自查过程中，我们采取了全面自查与重点抽查相结合的方式，对医院依法执业的各个方面进行了全面梳理和检查。

(2)自查工作内容

自查工作内容涵盖了医院依法执业的各个方面，包括但不限于以下几个方面：一是医疗机构执业许可和执业医师、护士等专业技术人员的执业资格审核；二是医疗质量管理与控制，包括医疗质量安全核心制度执行情况、医疗技术临床应用管理、医疗废物管理、药品和医疗器械管理；三是医院内部管理制度建设，包括医院章程、规章制度、岗位职责等；四是医疗服务价格、医疗收费和医疗广告管理；五是医院信息公开和患者权益保护等。通过自查，全面了解了医院依法执业的现状，为后续整改工作提供了依据。

(3)自查工作方法

为确保自查工作的全面性和准确性，我们采用了多种自查方法。首先，通过查阅医院相关文件、记录和资料，对医院依法执业的合规性进行了初步评估。其次，对医院各部门进行了实地检查，包括医疗、护理、药剂、检验、财务等部门，对现场工作流程、操作规范、设备设施等进行详细检查。此外，我们还邀请了外部专家对医院依法执业情况进行评估，通过第三方视角发现问题，提高自查工作的客观性和公正性。通过这些方法，我们确保了自查工作的全面性和深入性。

二、依法执业自查情况

(1)医疗机构执业许可与人员资格

在本次自查中，我们对医院的执业许可进行了全面审查，确认医院持有有效的《医疗机构执业许可证》，且许可证的执业类别、执业地点、诊疗科目等信息均符合实际运营情况。经统计，医院现有执业医师X名，其中高级职称X名，中级职称X名，初级职称X名；护士Y名，其中主管护师Z名，护师A名，护士B名。所有医师、护士均持有有效的执业资格证书，并在规定时间内完成了继续医学教育，满足执业要求。例如，在2023年上半年，我院医师参加继续医学教育人数达到X人，完成率100%。

(2)医疗质量管理与控制

在医疗质量管理与控制方面，医院严格执行医疗质量安全核心制度，包括首诊负责制、查对制度、三级查房制度等。自查发现，医院在医疗文书书写、处方管理、手术安全等方面均符合规范。例如，2023年1月至6月，我院共完成手术X例，无严重医疗差错和医疗事故发生。同时，医院对医疗质量进行了定期评估，包括对病历质量、临床路径执行情况、医疗安全事件等进行全面分析。数据显示，2023年上半年，医院病历合格率达到99.5%，临床路径执行率达到95%。

(3)药品和医疗器械管理

在药品和医疗器械管理方面，医院严格执行《药品管理法》和《医疗器械监督管理条例》，确保药品和医疗器械的安全、有效。自查发现，医院药品采购、储存、使用等环节均符合规定，药品质量得到有效保障。2023年上半年，医院共采购药品X种，金额达到Y万元，全部通过正规渠道采购，并建立了完善的药品追溯系统。医疗器械方面，医院现有各类医疗器械X台（件），均经过合法注册，并在有效期内使用。例如，2023年1月至6月，医院共进行医疗器械维修保养X次，确保了医疗器械的正常运行。

三、存在的问题及原因分析

(1)医疗废物处理不规范

自查过程中发现，医院在医疗废物处理方面存在一定问题。部分科室医疗废物分类不准确，混装现象时有发生，影响了医疗废物的无害化处理。原因是部分医护人员对医疗废物分类知识掌握不足，加之部分科室垃圾桶标识不明确，导致分类投放意识不强。此外，医疗废物收集、运输和处置流程中的部分环节也存在效率不高的问题。

(2)医疗信息安全管理不到位

在医疗信息安全管理方面，医院存在一定漏洞。部分科室电子病历系统使用不规范，存在患者信息泄露的风险。此外，医院网络安全防护措施有待加强，如部分科室的电脑未及时更新安全补丁，存在安全漏洞。原因主要是医院对医疗信息安全的重要性认识不足，相关管理制度和培训工作落实不到位。

(3)医疗收费不合理

自查发现，医院在部分医疗服务项目收费上存在不合理现象。如部分检验项目收费标准高于国家规定的最高限价，给患者带来额外负担。原因在于医院在制定收费标准时，未能充分考虑患者的实际承受能力和医疗市场的竞争情况。同时，医院在医疗服务价格公示方面也存在不足，未能及时更新价格信息，导致患者对收费情况了解不足。

四、整改措施及落实情况

(1)医疗废物处理规范化整改措施

针对医疗废物处理不规范的问题，医院采取了以下整改措施：首先，对全院医护人员进行医疗废物分类知