医疗机构自查自纠报告三.docxVIP

PAGE

1-

医疗机构自查自纠报告三

一、自查自纠工作概述

(1)自查自纠工作于2023年3月开始，根据国家卫生健康委员会及相关部门的文件要求，我院高度重视，立即成立自查自纠工作领导小组，制定了详细的自查自纠工作方案。方案明确了自查自纠工作的目标、范围、步骤和要求，确保各项工作有序推进。通过召开动员大会、培训讲座等形式，提高全院职工对自查自纠工作重要性的认识，确保自查自纠工作落到实处。

(2)在自查自纠过程中，我院按照文件要求，对照各项工作标准，全面梳理了医疗、护理、药品、财务、设备等各方面的规章制度和操作流程。通过查阅资料、实地检查、问卷调查等方式，对医院各项工作进行了全面自查。自查过程中，共发现各类问题50余项，涉及多个部门和环节。

(3)针对自查过程中发现的问题，我院立即启动整改措施，明确整改责任人和整改时限。通过召开专题会议，研究制定整改方案，确保问题得到有效解决。同时，加强对整改工作的监督和跟踪，确保整改措施落实到位，不断提升医院的管理水平和医疗服务质量。

二、自查自纠发现的主要问题及原因分析

(1)在自查自纠过程中，我们发现医疗质量安全方面存在一些突出问题。首先，病历书写不规范，部分病历记录不完整，缺失关键信息，如患者过敏史、手术记录等，导致病历质量不高，影响临床诊断和治疗效果。据不完全统计，不规范病历占自查病历总数的15%。其次，药品管理方面存在漏洞，如药品采购流程不规范，部分药品采购未经过招标，存在价格虚高、质量不保等问题。此外，药品储存条件不符合规定，导致部分药品出现变质现象。案例：在某次自查中发现，一患者因用药不当导致严重过敏反应，经查实，该患者使用的药品系过期药品。

(2)护理工作中存在的问题同样不容忽视。护理人员配备不足，导致部分科室护士超负荷工作，影响护理质量。据统计，我院护士缺编率为10%，其中重症监护室缺编最为严重，达到20%。此外，护理操作不规范，如无菌操作执行不到位、静脉穿刺成功率低等，直接影响患者安全。案例：在某次护理查房中，发现一位患者因护理操作不规范导致静脉炎，经查，该护士在操作过程中未严格执行无菌操作规程。

(3)在财务管理和设备管理方面，也存在一些问题。财务管理制度不健全，部分科室存在违规报销、资金使用不规范等现象。例如，某科室负责人违规报销差旅费，金额达2万元。设备管理方面，部分设备维护保养不到位，存在安全隐患。据统计，自查过程中发现设备故障率为10%，其中医疗设备故障率最高，达到15%。案例：在某次设备检查中，发现一台心电图机存在严重故障，导致无法正常使用，影响患者检查。

以上问题反映出我院在医疗、护理、药品、财务、设备等方面存在诸多不足，亟待加强管理和改进。

三、整改措施及落实情况

(1)针对病历书写不规范的问题，医院制定了严格的病历书写规范，并对全体医护人员进行了培训。同时，加强病历审核，设立病历质量监控小组，对病历书写质量进行定期检查，对存在的问题进行及时反馈和整改。此外，对不规范病历进行专项整改，确保所有病历达到规定的质量标准。

(2)针对药品管理问题，医院重新修订了药品采购管理制度，确保所有药品采购过程公开透明，严格执行招标程序。对库存药品进行全面清点，对过期、变质药品进行了及时处理。同时，加强药品储存条件管理，确保药品质量，并对药品储存人员进行定期培训。

(3)针对护理工作中存在的问题，医院调整了护理人力资源配置，补充了护理人员，优化了工作流程。加强对护理人员的专业技能培训，提高护理操作规范性和无菌操作意识。同时，对设备进行定期检查和维护，确保设备正常运行，减少设备故障率。通过这些措施，医院的整体医疗服务质量和患者满意度得到了显著提升。