2025年医疗机构门诊医技科室医院感染管理评价标准.pdf

湖北省性学会医院感染控制专业委员会湖北省预防医学会医院感染预防与控制分会联合制作•

2025年医疗机构门诊医技科室医院感染管理评价标准

项目内容与要求存在问题

1、建立医院感染管理小组，小组由负责人担任组长，人员包括医师、护士或技术员，小组成员相对固定，职责明

确，落实质量持续改进各项措施。

2、建立并完善“一科一策”的医院感染相关规章制度和标准操作流程（SOP），并落实于诊疗活动中。

一、组织管理3、应至少每季度对科室医院感染防控措施落实情况进行自查，对自查结果及时总结、分析与反馈，持续质量改进。

4、应建立科级医院感染培训计划；内容至少包括标准预防、手卫生、消毒灭菌、隔离、医疗废物管理、职业暴露

处置流程等；至少每季度开展1次培训，培训后有考核或考查。

5、应通过宣传资料、视频等方式对患者及家属开展健康知识的宣传教育。

1WS/T312WS/5913

、应遵循和的要求开展门急诊医院感染病例监测，对短时间内出现例以上的症候群相似的

医院感染病例应及时报告院感科，并开展流行病学调查，采取针对性的控制措施。

二、院感监测

2、开展消毒灭菌效果监测。

3、应按照GB15982、WS/T367、WS/T368和WS/T512等开展环境卫生学监测。

1、普通门诊宜分科候诊，流程清楚，路径便捷。

2、儿科门诊应相对独立成区，出入方便；并设预检分诊台、隔离观察室等。

3、急诊应设单独出入口，流程清晰，路径便捷；并设预检分诊、普通诊室和适于隔离的诊室。

4、感染疾病门诊、发热门诊符合相关规范。

三、环境布局

5、门诊换药宜分别设立清洁伤口与污染伤口换药室。

6、门诊手术室，宜参照医院手术部（室）感染控制相关规范要求进行设置。急诊ICU建筑布局宜参照WS/T509

的要求。

7、急诊留观病床床间距符合要求。

1、工作人员应知晓并掌握标准预防、呼吸道卫生、安全注射、职业暴露的定义及相关措施。工作人员个人防护符

合岗位要求。

四、人员管理

2、工作人员应做好健康监测。应知晓职业暴露处置流程及上报要求。

3、根据季节特点和传染病流行趋势，做好患者及家属的个人防护要求。

1、建立预检分诊制度，能有效筛查与识别传染病人或疑似传染病人。并按照流程安置患者至特定诊室就诊，做好

终末消毒处理。

2、预检分诊处物品配备齐全，应配备体温计（枪）、手卫生设施与用品、个人防护用品和消毒产品，登记本等。

3、预检分诊人员个人防护符合要求，熟练掌握预检分诊要求。

五、传染病相关感染管理

4、在标准预防的基础上，根据疾病传播途径，及时识别及正确安置患者。

5、应制定门诊科室疑似或确诊患者接诊的应急预案，有相应的处置流程，储备相应的防护用品、隔离标识等，

留有相应的腾挪空间，有相关人员知晓并能定期演练和不断完善流程。

1、手卫生的全员培训：培训计划及落实、医务人员掌握手卫生知识和正确的手卫生方法。

2、手卫生设备和设施：手卫生设施应符合WS/T313的要求。诊室应配置工作人员流动水洗手装置。重点科室应

配置非手触式水龙头。

六、手卫生管理