医源性胆道损伤分类与处理.ppt

郑州大学第二附属医院医源性近端胆管损伤的术中即时处理2015年12月25日医源性胆管损伤(IatrogenicBiliaryInjury)worldJSurg，2001，25，1254-125901多发生于胆囊切除术,亦可继发于肝叶切除术、胃大部切除术及其它胆道手术等治疗困难，后果严重可能需多次手术极大增加病人的痛苦及花费“小手术”—大问题02发生率OC时医源性胆管损伤的发生率为0～0.5%LC时为0.07%~0.95%*胆管损伤可能导致的严重后果长期病痛，影响寿命反复发作的胆系感染胆汁性肝硬化门静脉高压症，上消化道出血肝衰肝移植甚至死亡医源性胆道损伤的原因国内多中心统计：349例胆管损伤类型胆管损伤原因43%41%14%2%89%7%4%切割伤、结扎伤、缝扎伤、撕裂伤、钳夹伤、穿通伤等）机械性损伤01电刀和电凝所致的胆管组织灼伤热力损伤02误伤肝动脉，以右肝动脉常见缺血性损伤03福尔马林、无水乙醇等化学药物进入胆道化学损伤04医源性胆管损伤的致伤因素经验欠缺盲目自信草率手术01胆管损伤的主观因素02切口选择不当麻醉松弛不够术野显露不佳病人过度肥胖经验不足、配合不佳、操作技术欠佳危险的手术因素03胆囊管位置变异低位开口的右侧副肝管危险的解剖因素02组织充血、水肿、脆弱、致密粘连结石嵌顿Mirizzisyndrom危险的病理因素01胆囊切除术胆管损伤的危险因素解剖关系不清，分离时损伤胆管游离胆囊时向肝脏过于深入伤及胆囊下肝管出血时盲目止血，钳夹或误扎胆管胆囊管过度牵引，钛夹误伤胆总管胆总管探查时损伤管腔胆总管周围分离过多，损伤营养血管，引起胆管缺血电切、电凝直接或间接损伤胆管术后的胆总管周围炎LC胆管损伤的技术因素一个“顺利”的“常规”的LC便完成了！当外科医生一旦发现了“胆囊管”，一切错误的步骤便会接踵而至，外科医生毫不察觉异常LC时牵引胆囊，胆囊管被壶腹遮盖，胆总管似乎是胆囊管，符合外科医生心目中胆囊管与胆囊的关系胆道损伤的分类Bismuth’sclassificationTheBiliaryTractVNewYork，NY：Churchill-Livingstone；1982：209-218Bismuth’sclassificationType1Type2Type3Type4Type5Fig.DiagramillustratingofBismuthsclassification.StrasbergsclassificationJAmCollSurg1995；180：101-125Strasbergsclassification不明原因肝门区胆漏胆管裂口“双管征”术中胆道造影出现造影剂外漏、胆管中断等医源性胆管损伤的术中表现及时发现、即时正确处理关键点：恢复胆肠通路恒久的通畅性处理原则：医源性胆管损伤的术中处理医源性胆管损伤的术中处理（1）局部修复胆管侧壁伤边缘整齐损伤局限-胆管壁部分缺失常用材料胃的浆肌瓣脐静脉胃和空肠的浆膜面带血管蒂的全层胃胆囊壁肠瓣自体生物瓣修复医源性胆管损伤的术中处理（2）自体生物瓣修复医源性胆管损伤的术中处理（3）胆管端端吻合—局部病理较轻，创缘整齐的胆管横断伤无张力口径相当123654T管不经吻合口缝合细致断端健康黏膜对黏膜医源性胆管损伤的术中处理（4）肝胆管－空肠Roux-en-y吻合术—高位损伤、组织缺损较多胆道支撑留置时间有争议Strasberg：2-3周国内多数：6月严律南（中国普外基础与临床杂志，1999，6（2）：115）胆管对端吻合：6～8周生物瓣修复：6月胆肠吻合：若吻合口小，炎症重：6月以上，反之3月动物实验：术后9月，成纤维细胞停止活动，纤维瘢痕停止生长尽最大可能保护胆道的血供吻合口附近放置通畅引流，防止该部位积液，继发感染吻合缝线采用可吸收、无损伤缝线胆管损伤处理的几个注意点副肝管的损伤1合并血管损伤的胆管损伤2两种特殊的医源性胆道损伤副肝管是一种常见的胆道解剖学变异右侧副肝管的出现率为10%～20%左侧副肝管的出现率为0.5%～2.5%90%以上位于胆囊三角内