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中医医院自查自纠报告(通用13)

一、自查自纠工作概述

(1)自查自纠工作自启动以来，我院高度重视，严格按照国家和地方卫生健康行政部门的有关规定，结合我院实际情况，制定了详细的自查自纠工作方案。通过全面梳理医院各项工作流程，确保自查自纠工作覆盖到医疗、护理、药品、财务、后勤等各个方面。截至本月，共组织自查自纠活动10余次，参与人数达200余人次，自查项目覆盖100余项。

(2)在自查自纠过程中，我院共发现各类问题50余项，其中医疗质量安全问题20余项，药品管理问题10余项，财务管理问题15余项，后勤保障问题5余项。针对发现的问题，我们及时进行了记录和分类，并组织相关部门进行深入分析，找出问题产生的原因。例如，在药品管理方面，我们发现部分药品存储条件不符合规范，导致药品质量受到影响，对此我们已立即整改，并对相关责任人进行了处理。

(3)针对自查自纠中发现的问题，我院已制定了一系列整改措施，并明确了整改责任人和整改时限。截至目前，已完成整改问题40余项，剩余问题正在有序推进中。例如，在医疗质量安全方面，我们针对部分医护人员操作不规范的问题，开展了专项培训，并加强了对医疗行为的监管，确保医疗安全。同时，我们还建立了长效机制，定期对各项规章制度进行审查，确保医院各项工作持续改进。

二、自查自纠工作开展情况

(1)自查自纠工作开展期间，我院成立了专门的自查自纠工作领导小组，由院领导担任组长，各部门负责人为成员，确保自查自纠工作高效有序进行。领导小组下设办公室，负责统筹协调、监督落实自查自纠各项任务。通过内部网络和公告栏，广泛宣传自查自纠的重要性和目的，提高了全院员工的参与意识和责任感。

(2)在自查自纠过程中，我院采用多种形式开展自查工作，包括但不限于查阅资料、实地检查、访谈调查、案例分析等。例如，在医疗质量管理方面，我们对近三年内的医疗事故、医疗纠纷进行了梳理，发现其中多数问题源于沟通不畅和流程不规范。为此，我们组织开展了医疗沟通技巧和流程优化培训，提高了医护人员的服务质量和患者满意度。

(3)针对自查过程中发现的问题，我院及时进行了整改和反馈。例如，在药品采购环节，我们发现部分药品采购流程不够透明，存在潜在的廉政风险。我们立即调整了药品采购流程，引入了公开招标和电子化采购系统，确保了药品采购的公平、公正、透明。同时，我们还对全体采购人员进行廉洁自律教育，强化了廉洁意识。通过自查自纠，我院药品采购环节的透明度和廉洁度得到了明显提升。

三、存在问题及原因分析

(1)在医疗质量管理方面，部分医护人员对诊疗规范和操作流程掌握不够熟练，导致诊疗过程中出现失误。此外，部分科室之间存在沟通不畅，信息传递不及时，影响了医疗服务的连贯性和效率。

(2)药品管理方面存在一定问题，如药品采购流程不够透明，存在利益输送风险。部分药品储存条件不达标，影响了药品质量。同时，药品使用过程中存在不合理用药现象，增加了患者的经济负担。

(3)后勤保障方面，部分设施设备老化，维修保养不及时，影响了正常工作秩序。此外，后勤服务人员的服务意识和服务水平有待提高，导致患者满意度下降。

四、整改措施及落实情况

(1)针对医疗质量管理方面的问题，我院制定了详细的培训计划，对全体医护人员进行诊疗规范和操作流程的再培训。同时，加强了科室之间的沟通协调机制，定期召开跨科室协调会议，确保信息及时传递。此外，我们还引入了信息化管理系统，提高医疗服务的透明度和效率。

(2)在药品管理方面，我们重新梳理了药品采购流程，引入了公开招标机制，确保采购过程的公平公正。同时，对药品储存条件进行了全面检查和整改，确保药品质量。对于不合理用药现象，我们组织了药品使用规范培训，并建立了药物使用监控体系，对用药情况进行实时监控和评估。

(3)针对后勤保障方面的问题，我们加大了设备更新和维护力度，确保设施设备处于良好状态。同时，对后勤服务人员进行服务意识和服务技能培训，提高了服务质量和患者满意度。此外，我们还设立了后勤服务监督投诉渠道，鼓励患者和员工积极参与监督，及时反馈问题。通过以上措施，后勤保障工作得到了显著改善。

五、下一步工作计划

(1)下一步，我院将继续深化自查自纠工作，扩大自查范围，增加自查频率。计划在接下来的一年中，至少组织两次全面的自查自纠活动，涵盖医疗、护理、药品、财务等所有关键领域。通过引入第三方评估机构，提高自查的客观性和公正性。例如，在医疗质量方面，我们将针对患者满意度进行季度性调查，确保持续改进。

(2)为了提升医院整体管理水平，我们将实施一系列管理提升项目。例如，计划在未来半年内完成医院信息系统的升级，实现医疗、护理、药品等信息的互联互通，提高工作效率。同时，我们将开展一系列内部管理培训，提升员工的专业能力和服务水平。以护理部门为例，我们将对护士进行急