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医院科室自查自纠整改报告范文

一、自查自纠工作概述

(1)自查自纠工作作为医院提升服务质量、强化内部管理的重要手段，于本年度正式启动。本次自查自纠工作严格按照国家卫生健康委员会的相关规定和医院内部管理制度进行，由医院质量管理办公室牵头，联合各科室负责人共同参与。整个自查自纠工作历时一个月，共涉及医院临床、医技、行政等八大科室，共计自查项目100余项。

(2)在自查过程中，我们采用了多种方式，包括查阅病历、现场观察、问卷调查、员工访谈等，以确保自查的全面性和准确性。通过这些方式，我们共发现各类问题50余项，其中，临床科室问题占比最高，达到35%，医技科室问题占比25%，行政科室问题占比40%。以临床科室为例，我们发现部分病例记录不完整，存在漏项现象，影响患者病历的连续性和完整性。

(3)针对自查发现的问题，我们及时召开专题会议，分析原因，制定整改措施。例如，针对病历记录不完整的问题，我们制定了《病历书写规范》，并组织全体医护人员进行培训，确保病历记录的规范性和准确性。同时，我们还建立了问题整改跟踪机制，确保整改措施落实到位。在自查自纠工作的推动下，医院整体服务质量得到显著提升，患者满意度达到90%以上。

二、自查自纠工作内容

(1)自查自纠工作内容涵盖医院管理的方方面面，包括医疗质量、医疗安全、医疗设备、药品管理、环境卫生、患者服务等多个方面。具体工作内容包括对医院各项规章制度执行情况进行检查，对医疗流程进行优化，对医护人员进行培训，对医疗设备进行维护保养，以及对药品采购、储存和使用过程进行严格监控。

(2)在医疗质量方面，重点检查了病历书写规范、诊断准确性、治疗方案的合理性、手术操作的规范性等。此外，还特别关注了临床路径的执行情况，确保患者治疗过程符合国家标准。在医疗安全方面，对手术室、急诊科、重症监护室等高风险科室进行了重点检查，确保患者安全得到充分保障。

(3)自查自纠工作中，医院还重视患者满意度调查，通过电话回访、现场咨询等方式了解患者需求，对存在的问题进行及时整改。同时，加强了对医院内部管理制度的审查，确保制度完善、执行有力。通过这些措施，医院内部管理水平得到有效提升，为患者提供更加优质的服务。

三、自查自纠发现的主要问题

(1)在本次自查自纠过程中，我们发现了一些较为突出的问题。首先是医疗质量管理方面，部分临床科室病历书写不规范，存在漏项、错项现象，影响了病历的完整性和临床诊断的准确性。例如，在心内科病历中，有10%的病历记录存在关键信息缺失，这在一定程度上增加了患者后续治疗的难度。

(2)其次，在医疗设备管理方面，部分科室存在设备维护不及时、使用不规范的情况。例如，检验科的一台自动生化分析仪由于长期未进行维护，导致检测精度下降，影响了检测结果。此外，一些科室在设备使用过程中存在操作不当的情况，增加了设备故障的风险。

(3)在患者服务方面，我们发现部分科室在患者沟通、解释病情等方面存在不足。例如，急诊科在患者病情紧急时，部分医护人员未能及时与患者及家属进行有效沟通，导致患者及家属对治疗效果和诊疗流程产生误解。此外，医院在患者隐私保护方面也存在一定问题，如病历信息泄露、患者信息被滥用等。这些问题都需要我们在今后的工作中给予高度重视，并采取有效措施进行整改。

四、整改措施及落实情况

(1)针对自查自纠发现的问题，医院迅速制定了整改措施，并确保整改工作落到实处。首先，对病历书写不规范的问题，医院组织了专项培训，强调病历书写的重要性，并制定了详细的病历书写规范，要求医护人员严格执行。同时，设立了病历质量检查小组，定期对病历进行抽查，对存在问题及时反馈并督促整改。

(2)在医疗设备管理方面，医院加强了设备维护保养的频率和规范，明确了设备操作规程，并要求医护人员在使用设备前必须接受培训。对于设备故障问题，医院设立了专门的维修小组，确保设备故障能够得到及时修复。此外，医院还投资更新了部分老旧设备，提高了医疗设备的整体性能。

(3)在患者服务方面，医院加强了与患者的沟通，要求医护人员在诊疗过程中主动与患者及家属沟通，耐心解释病情和治疗方案，确保患者对治疗过程有清晰的认识。同时，医院加强了患者隐私保护工作，对病历信息进行加密存储，并制定了严格的病历信息使用规定，防止信息泄露。通过这些整改措施，医院的患者服务质量和患者满意度得到了显著提升。

五、下一步工作计划

(1)为了巩固自查自纠工作的成果，并持续提升医院的服务质量和管理水平，我们将制定以下工作计划。首先，将持续推进医疗质量管理，定期组织内部质量评审，引入外部评审机制，以客观评价医院医疗质量。我们将进一步完善病历书写规范，强化医护人员对病历质量的认识，确保病历信息的准确性和完整性。

(2)在医疗设备管理方面，我们将建立设备全生命周期管理机制，从采购、使用