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医院感染管理制度(26)

一、总则

本制度旨在加强医院感染管理，确保医疗质量和医疗安全，降低医院感染发生率，保障患者和医务人员的健康。根据《传染病防治法》、《医院感染管理办法》等相关法律法规，结合我国实际情况，制定本制度。

(1)医院感染是指在医院内发生的感染，包括患者在医院内获得的感染、医院工作人员在医院内获得的感染以及在医疗、预防工作中因接触患者、病原体所致的感染。医院感染管理制度应涵盖医院感染监测、预防控制、监测报告、监督考核等方面。

(2)医院应建立健全医院感染管理组织架构，成立医院感染管理委员会，负责制定、修订和实施医院感染管理制度，组织培训、检查和考核等工作。医院感染管理委员会应包括医院感染管理负责人、医疗、护理、药剂、检验等相关部门负责人，以及医院感染管理专家。

(3)医院应加强医院感染监测工作，建立医院感染监测系统，对医院感染的发生、传播、预防控制情况进行实时监测。监测内容包括医院感染发生率、病原学特征、感染部位、感染途径等。根据监测结果，及时调整和改进医院感染预防控制措施，降低医院感染发生率。例如，我国某三级甲等医院自实施医院感染管理制度以来，医院感染发生率逐年下降，2019年降至1.2%，较2015年下降了40%。

二、医院感染监测与报告

(1)医院感染监测与报告制度要求各级医务人员对疑似医院感染病例进行及时报告。一旦发现患者出现发热、感染症状，应立即报告医院感染管理部门。医院感染管理部门应在接到报告后24小时内进行调查核实，并根据病情严重程度启动相应级别的应急预案。

(2)医院应建立完善的医院感染监测系统，包括病例报告系统、病原学检测系统、耐药性监测系统等。病例报告系统应覆盖全院所有科室，实现实时数据收集和汇总。病原学检测系统应确保检测结果的准确性和时效性，以便为临床治疗提供科学依据。耐药性监测系统应定期对主要病原菌进行耐药性监测，及时发布预警信息。

(3)医院感染报告内容包括患者基本信息、感染时间、感染部位、病原学检测结果、治疗方案、预防控制措施等。报告应真实、准确、完整，确保信息传递的及时性和有效性。医院感染管理部门应定期对报告数据进行统计分析，评估医院感染风险，为医院感染预防控制工作提供科学依据。同时，加强与上级卫生行政部门的沟通，及时上报医院感染相关信息。

三、医院感染预防与控制措施

(1)医院感染预防与控制措施应从源头抓起，包括加强医务人员手卫生管理。医务人员应严格执行手卫生规范，使用有效的手消毒剂，减少交叉感染的风险。此外，医院应定期对医务人员进行手卫生知识和技能培训，提高其手卫生意识。

(2)医院应加强环境清洁与消毒工作，确保医疗设施和环境的清洁卫生。定期对病房、手术室、换药室等区域进行清洁消毒，对高频接触物品进行定期更换和消毒。同时，医院应建立严格的医疗废物处理流程，确保医疗废物得到安全、规范的处置。

(3)医院感染预防与控制措施还包括合理使用抗菌药物。医院应建立健全抗菌药物管理制度，规范抗菌药物的使用。临床医师应根据患者的病情、病原学检测结果和药物敏感性试验结果，合理选择抗菌药物。医院应定期对抗菌药物使用情况进行监测和评估，及时发现并纠正不合理用药行为。通过这些措施，有效降低医院感染的发生率。

四、医院感染管理监督与考核

(1)医院感染管理监督与考核是确保医院感染预防与控制措施落实到位的重要环节。医院应设立专门的监督考核机构，负责对全院各科室、各部门的医院感染管理工作进行定期和不定期的检查。监督考核内容主要包括医院感染管理制度执行情况、医务人员手卫生执行情况、环境清洁消毒情况、抗菌药物使用情况、医院感染监测报告情况等。

(2)医院感染管理监督考核应采取多种形式，包括现场检查、查阅资料、访谈医务人员、抽样调查等。考核结果应作为对科室、部门及个人绩效考核的重要依据。对医院感染管理工作成绩突出的科室、部门和个人，应给予表彰和奖励；对工作不力的，应进行批评教育，并采取相应措施予以整改。

(3)医院感染管理监督考核应与医院感染预防与控制工作紧密结合，形成长效机制。首先，医院应建立健全医院感染管理监督考核制度，明确监督考核的范围、内容、标准和方法。其次，监督考核机构应定期对全院各科室、各部门的医院感染管理工作进行评估，及时发现问题，提出改进措施。此外，医院应加强内部审计，确保医院感染管理监督考核工作的公正性和严肃性。通过这些措施，不断提高医院感染管理水平，保障患者和医务人员的健康安全。同时，医院应积极向上级卫生行政部门报告医院感染管理监督考核情况，接受上级部门的指导和监督。