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高血压病例范文(推荐八)

一、患者基本信息

(1)患者张某某，男，45岁，已婚，汉族，籍贯河南省开封市。患者因反复头晕、头痛伴恶心、呕吐2年，加重1个月入院。患者自述平时工作压力大，生活作息不规律，饮食偏咸，有吸烟史15年，每日约20支，饮酒史10年，每周约3次，每次约2两白酒。患者否认糖尿病、心脏病、肝病、肾病等慢性病史。

(2)患者入院时体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分钟，呼吸18次/分钟，血压160/100mmHg。神志清楚，精神状态良好，皮肤色泽正常，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，颜面无水肿，颈软，无抵抗，心肺听诊无异常，腹部平坦，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。

(3)患者既往有高血压家族史，父亲患有高血压病史，母亲健康。患者平素对高血压疾病知识了解较少，未进行规律治疗。此次入院前曾在当地医院就诊，诊断为高血压，给予口服降压药治疗后症状有所缓解，但血压波动较大，未坚持规律服药。患者对本次入院充满信心，希望得到有效的治疗。

二、病史及临床表现

(1)患者张某某自述自2年前开始出现头晕、头痛症状，表现为持续性头痛，尤其在劳累、情绪波动或睡眠不足时加重。头晕症状表现为头部发沉，有时伴有眼前发黑、视物模糊。此外，患者还出现恶心、呕吐，多在清晨起床后发生，呕吐物为胃内容物，无咖啡色物，无胆汁，无黑便。患者曾自行服用止痛药和中药，症状有所缓解，但未进行系统治疗。在入院前1个月，患者头晕、头痛症状加重，伴有恶心、呕吐频繁，甚至影响到日常生活和工作。

(2)患者入院后，详细询问病史得知，患者平时工作压力较大，经常加班，睡眠时间不足，饮食不规律，喜食辛辣、油腻食物，且吸烟、饮酒史较长。此外，患者自述在近期内体重有所增加，约增加5公斤。患者曾于当地医院就诊，诊断为高血压，但未规律治疗。患者自述在服用降压药期间，血压控制不稳定，时有波动，且在服药过程中出现头晕、乏力等不良反应，故自行停药。

(3)患者在入院后，经过详细查体和辅助检查，发现患者血压持续升高，最高可达180/120mmHg。在血压升高期间，患者头痛、头晕症状明显加重，伴有恶心、呕吐，甚至出现视力模糊、黑蒙等症状。此外，患者还出现心悸、胸闷、气促等症状，休息后症状可缓解。在神经系统检查中，患者无肢体活动障碍，无感觉异常，无肌力减退，无病理征。患者心电图检查显示ST-T改变，提示心肌缺血可能。头部CT检查未见明显异常，排除脑出血、脑梗死等疾病。综合患者病史、临床表现和辅助检查结果，初步诊断为高血压病3级，合并高血压性心脏病、高血压性脑病。

三、辅助检查结果

(1)血常规检查结果显示，患者白细胞计数正常，红细胞计数和血红蛋白水平均在正常范围内。然而，患者血红蛋白电泳结果显示α2-γ链异常，提示可能存在地中海贫血倾向。血沉检查显示红细胞沉降率增快，为30mm/h，提示有潜在炎症反应。

(2)心电图检查显示，患者存在ST-T改变，主要表现在V1-V6导联，提示心肌缺血可能。进一步进行冠状动脉造影检查，结果显示冠状动脉前降支轻度狭窄，狭窄程度约为40%，考虑为稳定型心绞痛。心脏彩超检查显示，患者左心室舒张末期直径为55mm，射血分数为60%，提示左心室功能轻度受损。

(3)尿常规检查显示，患者尿蛋白定量为150mg/24h，尿沉渣镜检未见红细胞和白细胞，提示有轻度蛋白尿。肾功能检查显示，血肌酐水平为106μmol/L，尿素氮水平为5.8mmol/L，均在正常范围内。肝功能检查显示，ALT、AST、ALP等指标均在正常范围内。头部CT检查未见明显异常，排除脑出血、脑梗死等疾病。动态血压监测结果显示，患者日间平均血压为145/95mmHg，夜间平均血压为135/85mmHg，提示血压控制不稳定。

四、诊断与治疗

(1)结合患者的病史、临床表现和辅助检查结果，诊断为高血压病3级，合并高血压性心脏病、高血压性脑病。患者血压最高可达180/120mmHg，已严重影响生活质量和工作能力。根据指南，患者需要积极控制血压，降低心血管风险。

(2)治疗方面，首先给予患者口服降压药物，包括ACE抑制剂（如洛卡特普）和钙通道阻滞剂（如硝苯地平）。初始剂量为洛卡特普10mg每日一次，硝苯地平30mg每日一次。经过1周的治疗，患者血压降至150/95mmHg，症状有所缓解。考虑到患者存在心肌缺血，同时加用β受体阻滞剂（如美托洛尔）和血管紧张素受体拮抗剂（如缬沙坦）以改善心肌供血，降低心脏负荷。

(3)患者在药物治疗期间，密切监测血压、心率、心电图等指标。经过2周的治疗，患者血压降至130/85mmHg，心绞痛症状明显改善，生活质量得到显著提高。此外，患者还接受了饮食指导，建议低盐、低脂、低糖饮食，增加蔬菜、水果和全谷物的摄入。同时，鼓励患者