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高血压案例分析范文

一、患者基本信息

(1)患者姓名：张先生，男，55岁，汉族，已婚，居住在市区，职业为办公室文员。患者身高175cm，体重80kg，BMI为27.3，属于超重范畴。患者自述既往无重大疾病史，无药物过敏史，无手术史。

(2)患者高血压病史已5年，最初是在工作中因工作压力大、休息不足出现头痛、头晕症状，未引起重视。后经社区健康体检发现血压持续升高，最高可达160/100mmHg。患者曾于当地医院就诊，诊断为原发性高血压，给予口服降压药物治疗后血压控制尚可。

(3)患者吸烟史15年，每日吸烟量约20支，已戒烟2年；饮酒史10年，每周饮酒约2次，每次约半斤白酒。患者饮食偏油腻，喜好辛辣食物，缺乏运动，平均每周运动时间不足1小时。患者母亲有高血压病史，父亲有糖尿病病史。

二、病史采集

(1)患者在病史采集过程中，详细描述了其高血压的发病过程。患者自述在5年前开始出现头痛、头晕的症状，尤其是在工作压力大、休息不足的情况下更为明显。这些症状最初并未引起患者的重视，但随着时间的推移，头痛和头晕的频率逐渐增加，且伴随有视力模糊、失眠、乏力等症状。患者意识到问题的严重性后，前往当地医院就诊，并接受了血压测量，结果显示血压持续升高，最高可达到160/100mmHg。

(2)在询问患者的生活方式时，了解到患者长期处于高压力的工作环境中，工作节奏快，经常加班，缺乏规律的运动。此外，患者有吸烟史15年，每日吸烟量约20支，已戒烟2年；饮酒史10年，每周饮酒约2次，每次约半斤白酒。在饮食方面，患者偏油腻，喜好辛辣食物，且缺乏运动，平均每周运动时间不足1小时。患者表示，尽管知道这些生活习惯对健康不利，但改变起来较为困难。

(3)患者家族中存在高血压和糖尿病病史。其母亲有高血压病史，目前仍在服用降压药物；父亲有糖尿病病史，已去世。患者自述在得知家族病史后，对自身健康状况更加关注，并开始尝试调整生活方式，如减少盐的摄入、增加蔬菜水果的摄入、增加运动量等。然而，由于工作繁忙，患者难以长期坚持这些改变，血压控制效果并不理想。在医生的建议下，患者正在寻求更加有效的治疗方案。

三、体格检查

(1)患者在体格检查中，整体状况一般，神志清楚，面色略苍白，皮肤弹性良好，无黄染，无水肿。患者身高175cm，体重80kg，BMI为27.3。血压测量时，患者平躺休息5分钟后，血压值为150/95mmHg。心率82次/分钟，节律规整，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心浊音界不大，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。

(2)眼底检查显示，患者视网膜动脉轻度狭窄，视网膜小动脉压轻度升高，符合高血压眼底改变。神经系统检查，患者意识清晰，记忆力、计算力正常，无偏瘫、失语、共济失调等神经系统症状。心脏彩超检查结果显示，患者左室舒张末期径线正常，左室收缩末期径线正常，射血分数正常，提示心脏功能未见明显异常。肝脏、肾脏超声检查显示，肝、肾功能正常，无异常占位性病变。

(3)在体格检查中，对患者进行了详细的血管检查。颈部血管彩超显示，双侧颈动脉血流速度正常，无斑块形成。四肢血管彩超显示，双上肢动脉、双下肢动脉血流速度正常，无狭窄或闭塞。四肢关节检查未见异常，肌力、肌张力正常。皮肤检查发现患者双侧足背动脉搏动减弱，提示可能存在动脉硬化。此外，患者双下肢皮肤温度正常，无异常感觉。综合体格检查结果，医生认为患者高血压可能与其生活方式、遗传因素及血管硬化等因素有关。

四、辅助检查

(1)患者在辅助检查中接受了血液生化检测，结果显示总胆固醇（TC）5.8mmol/L，甘油三酯（TG）1.9mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.5mmol/L，均在正常范围内。空腹血糖（FPG）5.6mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）4.8%，提示血糖控制良好。血钾（K+）4.2mmol/L，血钠（Na+）135mmol/L，血氯（Cl-）104mmol/L，血尿素氮（BUN）5.2mmol/L，肌酐（Cr）78μmol/L，均在正常参考范围内。甲状腺功能检查显示，促甲状腺激素（TSH）2.5μU/ml，游离甲状腺素（FT4）11.2pmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.3pmol/L，均在正常范围内。

(2)心电图（ECG）检查显示，患者心率82次/分钟，节律规整，QRS波群时限正常，ST-T改变不明显，未见明显的心肌缺血或心律失常表现。胸部X光片显示，心脏形态正常，肺纹理清晰，未见明显异常。冠状动脉CT血管造影（CTA）检查结果显示，冠状动脉未见明显狭窄或阻塞，心脏供血良好。

(3)患者接受了24小时动态血压监测（Holter），