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医院个人自查自纠整改报告

一、自查自纠工作概述

(1)自查自纠工作是我院根据上级部门的要求和医院内部管理需要，于近期全面开展的一项重要工作。此次自查自纠工作旨在全面梳理医院各项工作流程，查找管理漏洞，提高医疗服务质量，确保患者安全。我院高度重视此次自查自纠工作，成立了专门的领导小组，制定了详细的工作方案，确保自查自纠工作有序进行。

(2)在自查自纠过程中，我院各部门严格按照工作方案，全面梳理了医院的管理制度、医疗质量、医疗安全、服务质量、财务管理、药品管理、设备管理等方面的工作。通过查阅资料、现场检查、访谈调查等方式，全面掌握了医院各项工作的情况。同时，针对发现的问题，我们及时进行了记录和汇总，为后续的整改工作奠定了基础。

(3)在自查自纠过程中，我院还注重加强与上级部门的沟通，及时反馈自查自纠工作进展情况，确保自查自纠工作符合上级要求。同时，我们也积极借鉴其他医院的先进经验，结合我院实际情况，不断优化自查自纠工作方法，提高自查自纠工作的针对性和实效性。通过此次自查自纠工作，我院对自身存在的问题有了更加清晰的认识，为今后的工作改进提供了有力保障。

二、存在的问题及原因分析

(1)在本次自查自纠工作中，我们发现医院在医疗质量管理方面存在一些问题。首先，医疗文书书写不规范，部分病历记录缺失关键信息，如患者过敏史、手术记录等，导致医疗质量无法得到有效保证。据统计，在最近三个月内，共发现不规范病历记录20份，其中缺失关键信息的有10份。以患者张先生为例，由于病历记录不完整，导致在后续治疗中，医生未能及时调整治疗方案，延误了病情。

(2)其次，医院在药品管理方面存在漏洞。药品库存管理混乱，部分药品过期未及时清理，存在安全隐患。数据显示，在自查过程中，共发现过期药品50余种，涉及金额5万元。例如，护士李女士在配药时，发现一盒过期抗生素，该药品已使用于3名患者，幸亏及时发现，否则可能对患者造成严重伤害。

(3)再次，医院在医疗服务方面也存在不足。患者投诉主要集中在就诊等待时间过长、医护人员服务态度不佳、预约挂号系统不完善等方面。据统计，近三个月内，共收到患者投诉120余起，其中因等待时间过长投诉的有60起，因服务态度不佳投诉的有30起。以患者王女士为例，她在预约挂号时，因系统故障未能成功预约，导致当天未能及时就诊，给她的工作和生活带来了很大不便。这些问题反映出我院在医疗服务方面仍需加强管理，提高服务质量。

三、整改措施及实施计划

(1)针对医疗文书书写不规范的问题，我们将立即开展病历书写规范培训，要求所有医护人员必须按照国家标准进行病历记录。同时，医院将设立专门的病历审核小组，每月对病历进行随机抽查，对发现的不规范病历进行通报批评，并责令责任人重新书写。预计在三个月内，完成对所有医护人员的培训，并确保病历书写合格率达到95%以上。

(2)为了解决药品管理混乱的问题，我们将加强药品库存管理，实施严格的药品有效期跟踪制度。医院将投资建设一个先进的药品管理系统，对所有药品进行电子化管理，实时监控药品的入库、出库、过期等信息。预计在六个月内完成系统的开发与部署，并要求所有药品必须在系统中进行出入库操作。同时，定期对过期药品进行盘点和处理，确保医院药品安全。

(3)针对医疗服务方面的问题，我们将优化就诊流程，缩短患者等待时间。首先，通过增设挂号窗口、提高挂号效率来减少患者等待时间。其次，加强对医护人员的培训，提高服务意识，改善服务态度。此外，我们将升级预约挂号系统，确保患者能够顺畅地进行预约。预计在四个月内，完成预约挂号系统的升级改造，并对所有医护人员进行服务态度培训，提升患者满意度。通过这些措施，我们期望在一年内，患者投诉数量降低50%，患者满意度提升至90%以上。

四、整改效果评估及持续改进措施

(1)整改效果评估将通过设立专门的评价小组，对各项整改措施的实施情况进行跟踪和监测。我们将定期收集患者满意度调查数据、医护人员反馈以及病历质量检查结果等，以评估整改措施的实际效果。例如，通过对病历书写规范的检查，我们将评估合格病历数量的提升情况，以及对患者治疗过程的影响。

(2)持续改进措施将包括定期回顾和更新管理制度，确保医院管理的持续优化。例如，对于药品管理系统的实施，我们将定期进行系统性能评估，并根据实际运行情况调整管理策略。此外，医院将建立长效机制，如质量改进小组，确保整改成果的巩固和提升。

(3)整改效果的最终评估将结合医院整体运营状况和患者反馈，确保整改措施符合医院长远发展需求。我们将持续关注行业动态，引进先进的管理理念和技术，以不断提升医院的综合竞争力。同时，医院将定期对外公布整改效果，接受社会监督，确保医院服务质量的持续提高。

五、总结与展望

(1)通过本次自查自纠工作，我院对自身存在的问题有了深刻的认识，并