医疗保险全部课件第6章医疗保险基金管理.ppt

第五章医疗保险基金管理医疗保险基金的分配和使用医疗保险基金的分配职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分两个部分，一部分用于建立统筹基金，一部分全部划入个人账户。（30%）基本医疗保险基金01统筹基金02个人帐户03普通门（急）诊医疗费04门诊特定项目及指定慢性病门诊医疗费05住院医疗费06基本医疗保险基金分配及功能示意图医疗保险基金的平衡01基金结余为负数时的平衡02动用历年滚存的结余中存款03转让或提前变现用基金购买国债04下解05银行贴息贷款、上级或同级财政补贴06调整基金缴费比例07第五章医疗保险基金管理第五章医疗保险基金管理基金结余为正数时的平衡购买国债或银行存款扩大覆盖面，医疗保险基金的保值增值医疗保险基金保值增值的意义医疗保险基金保值增值的原则安全性效益性可流动性第五章医疗保险基金管理第五章医疗保险基金管理215医疗保险基金的投资方式购买国债债券、股票、基金、不动产、抵押贷款4实行证券投资组合的试点3委托专业银行短期贷款6建立社会保险银行或专业基金公司第五章医疗保险基金管理医疗保险基金的监督内部监督外部监督行政监管审计监督社会监督重要概念01个人账户统筹账户02思考题03医疗保险基金分配使用的原则和方法是什么？04怎样才能保持医疗保险基金的平衡？05第五章医疗保险基金管理本节要点：了解医疗费用支付及其含义；熟悉医疗费用支付的分类；熟悉需方医疗费用支付的形式和优缺点；熟悉供方医疗费用支付的形式和优缺点；熟悉和掌握常见费用支付方式的内容。第4节医疗保险费用偿付及控制第五章医疗保险基金管理第4节医疗保险费用偿付及控制1第一节医疗保险费用偿付概论第二节医疗被保险方偿付方式第三节医疗保险方偿付方式第四节我国医疗保险费用偿付方式选择第五节医疗保险费用的控制2第五章医疗保险基金管理医疗保险费用偿付概念医疗保险费用偿付是指保险机构和被保险人在获得医疗服务后，向服务供方偿付医疗费用的行为。第五章医疗保险基金管理医疗保险机构合同约定被保险人医疗服务机构第一节医疗保险费用偿付概论01.医疗服务：住院、门诊、医学检查、医学检验02.预防保健与健康促进：健康教育、妇女儿童保健、计划免疫、家庭卫生保健03.基本药物；医保规定范围的药品进行补偿医疗保险偿付的范围第五章医疗保险基金管理医疗保险费用偿付分类按偿付时间分类后付制预付制按偿付水平分类3.按偿付对象分类一体化模式01分离模式02投保人03保险人医疗服务提供者04投保人05医疗服务提供者06保险人074.按偿付主体分类第五章医疗保险基金管理医疗费用偿付原则以收定支、量入为出权利和义务对等符合保险合同规范按时、足额、合理偿付原则”第五章医疗保险基金管理2018医疗费用偿付的作用012019维持医疗保险基金收支平衡022020调节医疗服务供需双方行为032021调控卫生资源的配置与利用042022体现医疗保险的制度取向05第五章医疗保险基金管理第二节医疗被保险方偿付方式（投保人）起付线按比例分担固定比率、变动比率封顶线混合支付1第三节医疗服务提供方偿付方式2按服务项目付费（Fee-for-service,FFS）3按服务单元付费4按病种付费（DiagnosisRelatedGroupsDRGs）5按人头付费6总额预算制（俗称大包干）第五章医疗保险基金管理医疗保险学主讲内容第六章医疗保险基金管理第1节医疗保险基金管理概述第2节医疗保险基金筹集第3节医疗保险基金运营第4节医疗保险费用偿付及控制本节要点：01掌握医疗保险基金管理的内涵02熟悉医疗保险基金管理的原则03了解医疗保险基金管理的模式第1节医疗保险基金管理概述04第五章医疗保险基金管理第五章医疗保险基金管理医疗保险基金管理的内涵医疗保险基金管理是根据国家有关政策和法律、按照医疗保险基金运动的客观规律，对医疗保险基金的筹集、支付、使用、投资运营进行计划、组织、协调、控制和监督等各项工作的总称。第1节医疗保险基金管理概述医疗保险基金管理的原则统一管理、分账核算基金管理与行政管理分开按时、足额筹集界定社会统筹和个人账户的支付范