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医疗机构自查报告范文5

一、自查工作概述

(1)自查工作于2023年4月1日正式启动，按照《医疗机构自查自纠工作实施方案》的要求，由院领导牵头，各部门负责人参与，成立了自查工作领导小组。自查工作历时一个月，覆盖了全院所有科室和部门，包括临床、医技、行政、后勤等各个方面。通过自查，共收集各类自查记录和资料1000余份，涉及自查项目50余项。

(2)在自查过程中，我们采取了多种方式，包括查阅文件、实地考察、访谈调查、数据分析等。例如，针对医疗质量安全管理，我们重点检查了病历书写、手术安全、药品管理等方面，共发现病历书写不规范问题30余例，已及时进行了整改。同时，对手术室、检验科等高风险科室进行了重点检查，确保了医疗安全。

(3)在行政管理和后勤保障方面，自查组对医院信息化建设、设备维护、环境卫生等进行了全面检查。例如，在信息化建设方面，我们发现部分系统存在数据不准确、更新不及时等问题，已督促相关部门进行整改。在设备维护方面，我们对医疗设备进行了全面检查，确保设备运行正常，提高了医疗服务的效率和质量。

二、自查主要内容与发现的问题

(1)在医疗质量管理方面，自查发现部分科室病历书写不规范，存在漏项、错别字等问题，共涉及30份病历。此外，手术安全核查流程执行不严格，有3例手术过程中存在核查不到位的情况。药品管理方面，发现部分药品存储条件不符合规范，存在过期药品，已及时清理并更新库存。

(2)在医疗技术操作方面，检查发现部分医技科室存在操作流程不规范现象，如放射科未严格执行影像学检查前的告知义务，导致患者对检查目的和风险了解不足。此外，检验科在标本采集、运输和检测过程中，有2例样本出现错误，影响了检验结果的准确性。

(3)在医院感染控制方面，自查发现部分科室感染防控意识不足，如病房内手卫生执行不到位，有5名医护人员未按要求进行手卫生。此外，医疗废物分类收集和处理不规范，存在交叉感染风险。针对这些问题，已对相关科室进行了整改，并对医护人员进行了感染防控知识培训。

三、整改措施与下一步工作计划

(1)针对病历书写不规范问题，我们将组织全院医护人员进行专项培训，提高病历书写质量。计划在2023年6月前完成对所有医护人员的培训，并定期进行病历质量检查，确保病历书写符合规范。同时，将对存在问题的科室进行重点监控，确保整改措施落实到位。

(2)对于手术安全核查不到位的情况，我们将重新梳理手术安全核查流程，强化医护人员的安全意识。计划在2023年5月前对所有医护人员进行手术安全核查的再培训，并要求每例手术均需进行详细记录，确保核查无遗漏。此外，将设立专门的监督小组，对手术安全进行日常监督。

(3)在感染控制方面，我们将加强医院感染防控知识的宣传和培训，提升医护人员的感染防控意识。计划在2023年4月开展全院感染防控知识竞赛，提高医护人员对感染防控知识的掌握程度。同时，将定期对医疗废物分类收集和处理情况进行检查，确保医疗废物得到规范处理，降低医院感染风险。