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医保基金自查自纠整改报告12

一、自查自纠工作概述

(1)自自查自纠工作于2021年4月正式启动，旨在全面梳理和排查医保基金管理中存在的风险点和薄弱环节。通过组织专题培训，全体工作人员对自查自纠的重要性和具体要求有了深入理解。自查期间，共涉及医保基金总额超过10亿元，涉及患者人次达5万余人，检查项目涵盖政策执行、资金拨付、医疗服务、药品和耗材使用等多个方面。

(2)在自查过程中，我们采取“横向到边、纵向到底”的方式，对医保基金运行情况进行了全面、细致的审查。共发现违规问题120余项，涉及违规金额200余万元。例如，在某次自查中，我们发现一起因医务人员违规开具不必要的检查项目导致医保基金流失的案件，涉及金额达10万元。此外，我们还发现部分医疗机构存在未按照规定报销患者费用的问题，涉及金额近30万元。

(3)为确保自查自纠工作取得实效，我们成立了专项整改小组，对发现的问题进行分类汇总和分析。针对不同问题，制定了详细的整改措施和整改时限。截至目前，已对80%的问题进行了整改，其中涉及违规金额的问题已全部追回，涉及政策执行不到位的问题已全部纠正。同时，我们加强了对医务人员的培训和监管，提高了医保基金使用的规范性和合规性。

二、自查自纠发现的主要问题及原因分析

(1)自查自纠过程中，我们发现医保基金管理中存在较为突出的违规使用问题。具体表现为部分医疗机构存在虚记费用、重复收费、超标准收费等现象，涉及金额达120万元。以某医院为例，该院在自查中发现，因部分医务人员对医保政策理解不足，导致在诊疗过程中对部分病种收费标准掌握不严，造成患者多支付费用10万元。此外，我们还发现部分医疗机构存在药品和耗材使用不合理现象，如过度使用高值耗材、违规使用非医保药品等，涉及金额达80万元。

(2)在资金拨付方面，部分医保经办机构存在拨付不及时、资金挪用等问题。自查发现，某市医保基金拨付平均用时超过15个工作日，与规定时限相比延误了近5个工作日。同时，我们还发现一起经办机构挪用医保基金用于其他非医保项目的情况，涉及金额30万元。此外，部分医疗机构存在虚报、冒领医保基金的问题，自查期间共发现此类问题15起，涉及金额50万元。

(3)在医疗服务方面，部分医疗机构存在不合理诊疗、过度检查等现象，不仅加重了患者的经济负担，也造成了医保基金的不合理使用。自查发现，某医院在一年内对同一位患者进行了不必要的重复检查，共涉及金额5万元。此外，部分医疗机构还存在违规开具处方、违规使用医保目录外药品等问题，自查期间共发现此类问题40余起，涉及金额达20万元。究其原因，一方面是医疗机构内部管理不善，缺乏有效的监管机制；另一方面，部分医务人员对医保政策理解不够深入，导致在诊疗过程中出现违规行为。

三、整改措施及落实情况

(1)针对自查发现的问题，我们迅速制定了整改措施，包括加强政策宣传和培训，提升医务人员对医保政策的理解和执行能力。同时，我们优化了医保基金拨付流程，确保资金拨付及时、透明。具体措施包括：对违规行为进行严肃处理，对相关责任人进行追责；对所有医务人员进行医保政策再培训，提高政策知晓率和执行率；建立医保基金使用监控平台，实时监控基金流向，确保基金安全。

(2)对于医疗机构存在的违规使用医保基金问题，我们要求各医疗机构立即整改，并加强了监管力度。对虚记费用、重复收费等违规行为，责令医疗机构全额退赔，并处以相应罚款。同时，我们对违规医疗机构实施约谈制度，督促其规范医疗服务行为。整改期间，共对10家医疗机构进行了约谈，对5家医疗机构进行了行政处罚，涉及金额50万元。

(3)为了巩固自查自纠成果，我们建立了长效机制，包括定期开展医保基金专项检查、加强信息化建设、完善医保基金管理制度。通过引入第三方审计机构，定期对医保基金使用情况进行审计，确保医保基金的安全和合规。此外，我们还推广了医保基金监管信息化平台，实现了医保基金使用的实时监控和预警，有效防范了违规行为的发生。通过这些措施，医保基金管理水平得到了显著提升。