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公立医院自查自纠报告

一、自查自纠工作概述

(1)自查自纠工作是我院为加强内部管理，提高医疗服务质量，确保医疗安全而开展的一项重要工作。本次自查自纠工作严格按照国家卫生健康委员会和省卫生健康委员会的相关要求，结合我院实际情况，制定了详细的自查自纠工作方案。工作小组由院领导牵头，相关部门负责人参与，确保自查自纠工作有序进行。

(2)自查自纠工作主要包括医疗质量、医疗安全、医疗服务、财务管理、设备管理、人员管理等各个方面。通过查阅文件资料、实地检查、访谈调查等多种方式，全面了解我院在各项工作中存在的不足。自查过程中，我院高度重视，对发现的问题进行了认真梳理和分析，确保问题得到及时整改。

(3)在自查自纠过程中，我院坚持问题导向，以整改落实为重点，针对发现的问题制定了切实可行的整改措施。同时，加强了对整改工作的监督和跟踪，确保整改措施落到实处。通过自查自纠，我院进一步明确了工作方向，提高了医疗服务水平，为患者提供了更加优质、高效的医疗服务。

二、自查自纠工作组织与实施

(1)自查自纠工作组织方面，我院成立了自查自纠工作领导小组，由院长担任组长，分管副院长担任副组长，各部门负责人为成员，形成了上下联动、齐抓共管的工作格局。领导小组下设办公室，负责具体工作协调和组织实施。自自查自纠工作开展以来，共召开专题会议5次，研究部署自查自纠工作，确保了自查自纠工作有序推进。

(2)在实施过程中，我院制定了详细的自查自纠工作方案，明确了自查自纠的目标、任务、时间节点和责任人。自查自纠工作覆盖了医疗、护理、药剂、财务、设备等12个部门，共计200余项具体内容。通过自查，共发现各类问题120余项，其中医疗质量类问题40余项，医疗安全类问题30余项，其他类问题50余项。以某科室为例，自查发现该科室存在病历书写不规范、医嘱执行不及时等问题，已责令该科室进行整改。

(3)为确保自查自纠工作取得实效，我院建立了问题清单、整改清单、责任清单和销号清单，明确了整改时限和责任人。截至目前，已完成整改问题90余项，整改完成率超过75%。同时，我院加强了自查自纠工作的宣传和培训，共开展专题培训3次，培训人员达300余人次，提高了全院员工的自我纠错意识和能力。通过自查自纠，我院医疗服务质量得到了明显提升，患者满意度达到95%以上。

三、自查自纠发现问题及原因分析

(1)在自查自纠过程中，我们发现医疗质量方面存在诸多问题。例如，部分病历书写不规范，记录不完整，导致临床诊断和治疗方案无法准确反映患者实际情况。据统计，病历书写不规范问题占自查发现问题的30%。以某患者为例，因病历记录不全，导致误诊，经过复查后及时调整治疗方案，避免了病情恶化。

(2)医疗安全方面，主要存在药品管理不规范、手术安全风险控制不足等问题。自查发现，药品过期、标签不清现象较为普遍，存在安全隐患。此外，手术安全核查制度执行不到位，部分手术存在风险预警不足的情况。例如，某患者在进行手术前，因未进行充分的风险评估，导致术后出现并发症。

(3)服务态度方面，部分医护人员服务意识不强，存在态度冷漠、沟通不畅等问题。自查发现，患者投诉主要集中在服务态度不佳、就诊流程繁琐等方面。针对这些问题，我院已采取措施，加强医护人员服务意识培训，优化就诊流程，提高患者满意度。

四、整改措施及落实情况

(1)针对医疗质量方面的问题，我院采取了一系列整改措施。首先，对全院医护人员进行了病历书写规范培训，要求病历必须完整、准确、及时记录。同时，制定了《病历书写规范细则》，明确了病历书写的要求和标准。通过对近三个月病历的随机抽查，发现不规范病历比例下降至10%。此外，针对部分病历书写不规范的案例，如某患者病历记录不全导致误诊的案例，我们对相关责任人进行了处罚，并要求其参与专项整改培训。

(2)在医疗安全方面，我院加强了药品管理和手术安全风险控制。对药房进行了全面检查，对过期、标签不清的药品进行了清点和更换，确保药品安全。同时，强化了手术安全核查制度，要求术前必须进行风险评估和预警。通过实施这些措施，手术并发症发生率由原来的3%降至1%。例如，某患者在手术前，因严格执行了风险评估和预警程序，避免了术后感染等并发症的发生。

(3)针对服务态度问题，我院采取了以下整改措施：一是开展服务意识培训，通过专题讲座、案例分享等形式，提高医护人员的服务意识。二是优化就诊流程，缩短患者等候时间，简化就诊手续。三是设立患者满意度调查机制，定期收集患者意见，及时反馈和整改。通过这些措施，患者满意度显著提升，从自查前的85%提高至目前的95%。例如，某患者在满意度调查中反馈，经过流程优化后，就诊体验有了明显改善，对医护人员的态度也给予了好评。

五、自查自纠工作总结与展望

(1)自查自纠工作自开展以来，我院取得了显著成效。通过全面自