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咯血诊断和处理原那么

概念

咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺组织出血后，经口腔咳出。

个人史

有长期大量吸烟者应警惕肺癌。

从事有害粉尘作业者有患尘肺病引起咯血的可能。

既往史

了解患者的呼吸系统、心血管及其他系统疾病史，传染病史、外伤史。

幼年有麻疹或百日咳病史，长期反复咳嗽、咳浓痰，应考虑支气管扩张症的可能。

近期去过传染病疫区，应排除流行性出血热

有食用生蟹者，应考虑肺吸虫病的可能。

病症

咯血的性状

鲜红色多见于肺结核、支扩、肺脓肿、支气管结合、出血性疾病。

暗红色多见于二尖瓣狭窄。

粉红色泡沫痰多见于急性左心衰。

粘稠暗红色痰多见于肺梗死。

铁锈色痰多见于大叶性肺炎、肺吸虫病。

砖红色胶冻样痰多见于克雷白杆菌肺炎。

伴随病症

大咯血的主要病症为胸闷、胸痛。

伴有发热常见于肺结核、支扩、肺脓肿、肺梗死、流行性出血热。

伴有胸痛常见肺炎、肺梗死、肺结核、支气管肿瘤。

伴脓痰常见于肺脓肿、支扩、空洞型肺结核并发感染。

伴皮肤粘膜出血常见于血液病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、风湿病。

伴黄疸常见于肺出血型钩端螺旋体病。

体检

注意一般状态和生命体征，如血压、心率、呼吸、神志。

一旦发现低血压或大咯血所致的窒息，需立即给予急救处理，迅速稳定生命体征。

观察患者皮肤颜色是否正常，是否有出血点或贫血的体征。

发绀：见于急、慢性心肺疾病，先天性心脏病。

颈部及其他部位浅表淋巴结肿大：见于淋巴结结核、转移性肿瘤、淋巴瘤等。

肺部体征

大咯血的主要阳性体征有肺部啰音、呼吸音降低或消失。

肺部湿性啰音：见于肺炎、肺结核、支气管扩张症、肺癌继发阻塞性肺炎等肺部炎症性病变，以及气道血液存积、急性左心衰。

极限性哮鸣音：见于肿瘤、支气管异物引起的支气管狭窄或不完全阻塞。

双肺散在干湿啰音：提示慢性喘息型支气管炎。

胸膜摩擦音：见于累及胸膜的病变如肺炎、肺脓肿、肺栓塞。

心脏杂音

二尖瓣面容、心律失常、心脏杂音或血管杂音见于循环系统疾病。

杵状指/趾

见于支气管扩张症、慢性肺脓肿、肺癌、先天性心脏病。

2、诊断

实验室检查

血常规：

-白细胞及中性粒细胞比例增高，伴或不伴核左移，提示有感染可能。

-红细胞计数有助于估计失血的程度。

-血小板计数异常提示凝血障碍。

-如发现幼稚细胞提示白血病的可能。

-嗜酸粒细胞增多提示过敏性疾病或寄生虫病的可能。

凝血功能：凝血时间、凝血酶原时间异常提示凝血功能障碍。

其他血液检查：血型、血电解质、肝肾功能、血D-二聚体、血细胞压积、动脉血气分析。

-血细胞压积有助于估计失血的程度。

-动脉血气分析有助于评估病情严重程度。

-血D-二聚体增高时应排除肺栓塞。

-肝肾功能检查有助于查找导致咯血的其他原因。

液检查：痰涂片及痰培养有助于寻找肺部感染所致咯血的致病原，如细菌、真菌，寄生虫卵。

-疑心肺结核时，直接涂片镜检抗酸杆菌是一项重要的检查。

-痰液细胞学检查有助于肺癌的早期诊断。

初步影像学检查

胸部X线检查：可初步鉴别潜在病因，例如肺结核、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症、肺部肿瘤、慢性支气管炎、尘肺。

-大咯血：除原发病灶表现外，还可见肺内积血实变、双侧肺内血液播散等表现。

心电图和超声心动图：可能发现引起咯血的心脏疾病或肺栓塞。

正确判断出血位置是急诊治疗咯血的关键

排除假性咯血

原因

病史

体检

辅助检查

鼻、口咽或下咽部出血

无或很少咳痰；鼻出血，刷牙时牙龈出血。

牙龈炎：舌、鼻或鼻咽、口咽或下咽部的毛细血管扩张、溃疡、裂口或静脉曲张

无特异性检查项目。

上消化道出血（呕血）

因与胃酸混合，血呈暗红色，常无气泡或泡沫样痰；

常伴恶心，呕吐、或既往胃肠病史

上腹部触痛；

慢性肝病体征

呕出的血pH呈酸性，鼻胃管吸引有血；必要时可进行钡餐造影，食管镜或胃镜检查后确诊。

黏质沙雷菌感染

既往住院史，应用广谱抗生素，机械通气史。

阴性

红色痰液中找不到红细胞，痰培养可发现该致病菌。

有胸痛等病症和阳性体征、X线胸片异常表现者，出血部位与异常发现部位大都一致。

-根据患者的既往史，大致能判断原发病因，对判断出血部位有一定的提示意义。

-有些患者的出血部位并不在的原发病灶一侧或病灶较严重一侧，因此在诊疗过程中需不断确认出血部位。

3、病情评估-咯血的评估

原因

出血量

常见疾病

大咯血

24小时咯血量500ml(或一次咯血300~500ml；但也有人认为一次咯血100ml即为大咯血)

空洞型肺结核、支扩、血管畸形和二尖瓣狭窄

中量咯血

24小时咯血量100~500ml

肺结核、支扩、二尖瓣狭