医疗保险知识培训.ppt

******保险责任免除七、矫形治疗：如腋臭、口吃、鼻鼾手术（阻塞性睡眠呼吸暂停综合症除外）、平足等项目；八、如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如体检、疾病普查等项目；各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目；九、各种不孕不育症、性功能障碍；十、被保险人验眼配镜、装配假眼、假肢或者助听器、近视和斜视眼的屈光不正；十一、被保险人健康检查、疗养、静养或特别护理；十二、被保险人因整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故所致的相关费用；十三、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；十四、被保险人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复；十五、被保险人在非保险人指定或认可的医院治疗；十六、被保险人未经保险人同意的转院治疗；十七、被保险人出险日在保险协议有效期外发生的医疗费用，以及在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用；谢谢！*2014年12月16日*医疗保险知识培训*医疗保险概况★城镇职工医疗保险城镇居民医疗保险新型农村合作医疗保险基本医疗保险★补充商业保险城乡医疗救助体系主体国家最基本的保障制度*职工医疗保险职工医疗覆盖范围*城镇所有用人单位职工及退休人员企业(国有、集体、外商投资、私营）1机关单位2事业单位3民办非企业单位灵活就业人员、农民工社会保险法规定4领取失业保险金人员5在华就业的外国人6职工医疗保险概况*险种单位缴费个人缴费小计养老20%8%28%失业1.5%0.5%2%工伤1%1%生育1%1%医疗9%2%+10元11%+10元合计32.5%10.5%+10元42.5%职工医疗保险概况*统筹基金住院报销费用普通门诊报销门慢门特补助其他规定费用个人缴费单位缴费利息滞纳金财政补贴个人帐户门、急诊费用药店购药住院自付费用010302职工医疗保险概况年龄月划帐比例个人缴费统筹划入划账基数35岁以下3%2%1%社保缴费基数36-44岁3.4%2%1.4%社保缴费基数45-退休前4%2%2%社保缴费基数退休后5.4%05.4%上年度月平均养老金退休（职）人员个人帐户低于最低划帐额（90元）的，其差额部分由统筹基金按月补足。退休享受医疗保险待遇，其在职期间缴纳城镇职工基本医疗保险费年限需满足：男满25年、女满20年的，灵活就业人员实际连续缴费年限必须满10年。职工医疗保险待遇*根据《中华人民共和国社会保险法》，参保人员因下列情形发生的医疗费用，不列入城镇职工基本医疗保险基金支付范围：当从工伤保险基金中支付的；由第三人负担的；公共卫生负担的；?住院医院等级起付标准（一年内第1次）起付标准（一年内第2次）起付标准（一年内第3次及以上）一级医院300元150元0二级医院500元250元0三级医院900元450元0在一个自然年度内基本医疗保险统筹基金累计支付医疗费用的最高支付限额为本市上年度职工社会平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费用，统筹基金不予支付。住院起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用按就诊医疗机构等级，对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用确定以下个人自付比例：医院等级在职职工退休职工建国前老工人一级医院3%2%0.3%二级医院5%3%0.5%三级医院10%7%0.1%参保人员住院床位费报销标准最高为每天35元，超过部分由个人自付，低于标准的按实际费用核报。对危重病人重症监护、层流病房(床)位费等按物价部门核定标准的80%核报。参保人员住院个人应负担：1、起付标准及以下费用；2、起付标准以上应由个人按比例负担的费用；?3、自费的药品与诊疗项目；4、超标准床位费；5、不属于统筹基金支付的其它费用。特殊检查及特殊医疗规定安装人工器官，如心脏起搏器、心脏瓣膜、血管内支架、人工晶体、人工喉、人工关节等，以及在进行此类手术时使用的贵重材料，属国产产品、合资产品或进口产品的，先由个人分别自理10%、15%、20%后，其余费用按规定比例报销；体外碎石、腹腔镜、胆道镜等内窥镜手术的直接手术费用，CT、核磁共振、动态心动图、超声彩色显象仪、数字减影血管造影、电子彩色内窥镜检查等单次费用在150元以上的检查费用，先由参保人员自理20%后，其余费用再按规定比例报销；心脏搭桥术、射频消融术、冠