普胸手术患者围术期麻醉管理.ppt

苏醒期管理复张性肺水肿：原因:慢性或亚急性气胸、胸腔积液快速引流和胸内巨大包块切除后，被压缩的肺突然扩张，由于长期的肺不张和慢性炎症反应，大量炎性介质聚集，可能还有再灌注损伤的参与，受压部位毛细血管通透性增加，大量液体渗漏至组织间隙导致肺水肿。被压迫肺在扩张时产生负压吸引血管内液体到组织间隙也可能为复张性肺水肿产生的机制之一。预防复张性肺水肿的主要措施是减慢纠正升高的胸内压以降低肺复张的速度。术中主要以胶体液输入为主，且严格控制量出为入；以及缓慢、逐渐地使肺复张。一旦发生复张性肺水肿，其治疗措施主要包括机械通气、PEEP、限制液体输入、应用利尿剂等。

第93页,共110页，星期六，2024年，5月术后拔管期关注点1、气管内导管的拔除条件：自主呼吸完全恢复潮气量符合生理要求肌松药作用完全消失神志基本清醒循环稳定第94页,共110页，星期六，2024年，5月术后拔管期关注点注意事项：①拔管前继续机械通气或扶助呼吸，直至拔管。②拔管前尽量吸净呼吸道内分泌物及血液，加压通气以配合术者建立术侧胸膜腔正常负压。③支气管内插管或双腔管插管病人拔管前应把支气管导管退到气管内，或在双腔导管病人中改插单腔气管内导管。④估计病重不能及时拔管或需较长时间辅助呼吸的患者，可在术后改口腔插管为鼻腔插管和在诱导时直接鼻插管。第95页,共110页，星期六，2024年，5月术后拔管期关注点2、体位:病人清醒后如仍需侧卧位，一般手术侧在上，以利于术侧余肺膨胀，向下可加剧缺氧但全肺切除的病人，手术侧应向下。3、术后镇痛以改善呼吸和全身其他状况。麻醉性镇痛药硬膜外连续镇痛PCA第96页,共110页，星期六，2024年，5月术后拔管期关注点4、常规给氧,避免病人SpO2下降:全麻药的残留影响胸痛插管的刺激呼吸道分泌物增加手术操作所致的肺充血等第97页,共110页，星期六，2024年，5月胸科手术术后麻醉管理术后FEV1预测值（ppoFEV1%）30%逐步脱机：考虑拔管：20%，并且胸段硬膜外镇痛40%手术室拔管：若患者处于AWaC(清醒、温暖和舒适)状态30%~40%考虑拔管：运动耐量、DLco、通气-血流显影、相关疾病综合评估图示以术前评估与术中切除的功能性肺组织为指导的麻醉管理[1]SlingerPD,JohnstonMR.Preoperativeassessment:ananesthesiologistsperspective[J].Thoracicsurgeryclinics,2005,15(1):11-25.第98页,共110页，星期六，2024年，5月液体管理静脉给予过多液体可造成肺内分流增加，导致下肺肺水肿在单肺通气期间，需要精确的容量管理在肺切除术麻醉过程中，静脉补液仅以维持和补充液体丢失为主在腹部或其他类型手术存在的“第三间隙”丢失，在开胸手术时理论上没有丢失，也没有良好证据证明有丢失；普遍接受的；；理念是“不要将下肺淹没”！第99页,共110页，星期六，2024年，5月肺切除的容量管理1.围术期首个24h液体保持正平衡，不要超过20ml/kg。2对于普通成年患者，围术期首个24h晶体液不要超过3L。3.肺切除术中不需因第三间隙丢失而补充液体。4.尿量0.5ml/kg/h时不需要补液。5.如果术后需要增加组织灌注，更可取的是应用有创监测以及强心药物，而不是给予过多液体。第100页,共110页，星期六，2024年，5月术后管理预防早期严重并发症呼吸衰竭心脏疝肩痛——开胸术后同侧肩痛，考虑膈肌受到刺激后有膈神经传入而引起的牵涉痛；——胸段硬膜外镇痛无法缓解，需要联用非甾体抗炎药物；——短暂的，术后第二天可以缓解；——膈神经浸润和肌间沟臂丛神经阻滞可能有效。第101页,共110页，星期六，2024年，5月开胸后神经痛和慢性切口疼痛——可通过预防性神经阻滞和手术损伤的神经末梢及背角细胞脱敏等方法来预防。图示：三种不同镇痛方法对开胸术后2个月、6个月时患者诉切口疼痛的百分比的影响的比较。Pre-TEA表示患者术前、术中和术后通过胸段硬膜外注入局麻药和阿片类镇痛；Post-TEA表示只在术后通过胸段硬膜外注入局麻药和阿片类镇痛；IV-PCA表示术后使用静脉患者自控阿片类药物镇痛。术前使用TEA组，其短期和长期疼痛者比例低于IV-PCA组。[1]SentürkM,?zcanPE,TaluGK,etal.Theeffectsofthreedifferentanalgesiatechniquesonlo