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必威体育精装版整理大病历模板大病历大病历书写范文2x

一、基本信息

(1)患者张某某，男，35岁，已婚，汉族，广东省深圳市人。身高175cm，体重70kg。患者于2023年3月8日因突发持续性胸痛，伴出汗、恶心、呕吐等症状，于当地医院就诊，诊断为急性心肌梗死。入院后，患者接受了紧急冠状动脉介入手术，术后病情得到一定程度的缓解。

(2)患者李某某，女，45岁，已婚，汉族，四川省成都市人。身高160cm，体重65kg。患者于2023年5月15日因反复发作的呼吸困难、乏力等症状，于当地医院就诊。经详细询问病史和检查，诊断为慢性阻塞性肺疾病。患者既往有吸烟史20年，每日约20支。

(3)患者王某某，男，60岁，已婚，汉族，浙江省杭州市人。身高170cm，体重75kg。患者于2023年6月20日因剧烈头痛、恶心、呕吐等症状，于当地医院就诊。经头部CT检查，诊断为脑出血。患者既往有高血压病史10年，未规律服药。

二、主诉及现病史

(1)患者赵某某，男，32岁，主诉：发热、咳嗽、咳痰1周。患者1周前出现发热，最高体温达到39.5℃，伴有咳嗽、咳黄色痰，伴右侧胸痛。患者曾自行服用退热药及止咳药，症状未缓解。入院查体：体温39.2℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。胸部X光片显示右下肺感染。

(2)患者钱某某，女，47岁，主诉：持续性腹痛3天，加重1天。患者3天前开始出现腹部疼痛，位于脐周，呈持续性隐痛，伴恶心、呕吐。患者未给予特殊处理，疼痛逐渐加重。入院查体：体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸18次/分，血压100/60mmHg。腹部检查：腹肌紧张，压痛明显，反跳痛阳性。

(3)患者孙某某，男，59岁，主诉：头晕、头痛、视物模糊2天。患者2天前开始出现头晕、头痛，呈持续性，伴右侧视物模糊，无恶心、呕吐。患者既往有高血压病史，长期服用降压药物。入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸16次/分，血压150/90mmHg。眼科检查：右眼视力0.6，左眼视力0.8。

三、既往史及个人史

(1)患者周某某，男，37岁，既往有慢性支气管炎病史，持续多年，曾于2015年接受抗感染及解痉平喘治疗，症状有所缓解。个人史方面，患者有吸烟史15年，每日约20支，已戒烟2年。此外，患者有慢性胃炎病史，长期服用胃黏膜保护剂。

(2)患者吴某某，女，52岁，既往有糖尿病病史，已确诊8年，目前使用胰岛素注射治疗，血糖控制尚可。个人史中，患者有肥胖问题，BMI指数为30，有高血压病史，血压最高可达160/100mmHg。患者无过敏史，无家族遗传病史。

(3)患者郑某某，男，45岁，既往有冠心病病史，曾于2018年进行冠状动脉支架植入手术。个人史中，患者有饮酒史，每日白酒约200ml，已戒酒1年。患者有高血压病史，血压控制良好。患者有运动习惯，每周至少进行3次中等强度的体育锻炼。

四、辅助检查及诊断

(1)患者王某某，男，60岁，辅助检查包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖等。血常规显示白细胞计数升高，提示感染；尿常规显示尿蛋白阳性，可能存在肾脏损害。肝功能检查显示ALT和AST轻度升高，提示肝功能异常。肾功能检查显示肌酐和尿素氮正常。血脂检查显示总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇升高，提示血脂异常。血糖检查显示空腹血糖和餐后2小时血糖均升高，提示糖尿病。

(2)患者李某某，女，45岁，辅助检查包括胸部CT、心电图、心脏超声等。胸部CT显示双肺纹理增粗，左肺下叶炎症改变，提示慢性阻塞性肺疾病。心电图显示ST-T改变，提示心肌缺血。心脏超声检查显示左心室舒张功能减退，射血分数降低，提示心力衰竭。

(3)患者张某某，男，32岁，辅助检查包括头部CT、脑电图、腰椎穿刺等。头部CT显示右侧基底节区脑出血，出血量约30ml。脑电图显示广泛性慢波活动，提示脑功能障碍。腰椎穿刺检查显示脑脊液压力升高，细胞计数正常，蛋白质轻度升高，提示脑出血。