医院用药安全风险测评与常见用药差.ppt

苄星青霉素（混悬剂），应肌肉注射，医师处方静脉给药，造成组织坏死对策：警示，仅供肌内注射用药差错—用法错误用药差错—用法错误苯海拉明凝胶FDA收到6例报告：口服含有樟脑，口服有毒对策：“ExternalUseOnly,”“ApplyONLYtotheskin,”“DoNOTswallow”用药差错—用法错误83岁患者服用地尔硫卓80mg缓释片片形太大，自行嚼碎吞服患者死亡对策:“donotcrush”ListDoNotCrush.pdf加贴标签：整片吞服，不得嚼碎青霉素过敏史患者服用阿莫西林大疱型表皮松解症（剥脱性皮炎）患者死亡对策：皮试（说明书规定）严格询问过敏史用药差错—忽视过敏史01肾上腺素1:1000（1mg/ml)0210000（0.1mg/ml）032004年6月导致一位16岁男孩死亡04对策：ISMP要求USP将浓度表示法统一规定05例如：%及mg用药差错—剂量错误OTC复方制剂中，重复使用退烧或止疼，2小时一次对策：医生处方不能写必要时用复方剂量减少350mg电脑提示每日不超过3.5g药师加贴标签“每日不超过？片”用药差错—对乙酰氨基酚过量沙美特罗干粉喷剂1刻度已为零，每日2次，每次1喷，5周，2COPD加重，导致住院3对策：医嘱上加注：检查剂量刻度4用药差错—未检查装量刻度4U：误解为40或441IU：误解为IV2Inderal40mg：误解为Inderal140mg3HCL：误解为KCL4SC：误解为SL525mg/10ml：误解为25mg，110ml6.5mg：误解为5mg7用药差错—处方缩写DPHfordiphenhydramine苯海拉明DPHfordiphenylhydantoin苯妥英2005年4月，医师处方DPH300mg（苯妥英钠），护士给苯海拉明300mg（50mg，6片），患者昏睡24小时对策：取消药名缩写用药差错—处方缩写“donotuse”list

errorproneabbreviations.pdfU,uMgSO4MSTrailingzero(X.0mg)Q.D.,QD,q.d.,qdMSO4Lackofleadingzero(.Xmg)Q.O.D.,QOD,,qodIU用药差错—药品外观相似BRETHINE特布他林METHERGINE甲基麦角新碱氯化钾：误用为呋塞米盐酸艾司洛尔：3.5mg误用为3.5g顺铂：每日4次连用5天泛影葡胺：技术员误当作染料椎管内注射静脉营养液：600g体重新生儿用量过大氟脲嘧啶：4倍量肾上腺素/利多卡因：皮下注射浓度过大用药差错致死事件医院用药安全风险测评

与常见用药差错中日友好医院药学部常明changming99@患者安全（PatientSafety）作为医院认证与医疗质量管理的核心用药安全（MedicationSafety）已成为国内外研究的热点问题背景MedicationSafety

用药安全1.5millionpreventableadversedrugeventshappenintheU.S.?eachyear.Andthe400,000thatoccurinhospitalsresultin$3.5billioninadditionalcosts.?ThisissueisnotisolatedtotheU.S.,sohowcanyouimprovemedicationsafety？美国每年发生150万例可以预防的药物不良事件，其中40万例发生在医院，导致35亿美元的医疗费用。这种情况不仅发生在美国，因此，我们将如何提高用药安全性？2009.4NationalPatientSafetyGoalsGoal1–患者识别ImprovetheaccuracyofpatientidentificationGoal2–有效沟通ImprovetheeffectivenessofcommunicationamongcaregiversGoa