压疮的评估及护理.ppt

可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。压疮I期在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红肿、痛、麻木感；Ⅰ期压疮剖面图和患者照片处理原则：

加强防护措施

加强营养摄入期压疮的护理压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。期压疮组织剖面图和患者照片处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。湿性愈合！！二期压疮的护理压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛；Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片三期压疮的护理要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同二期压疮。压疮IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片3241处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长?对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。四期压疮的处理压疮的评估与护理三门峡市中医院ICU刘娜我们的目标是logo建立主动预防的观念掌握预防措施熟悉压疮的分期及各期护理要点压疮的定义机体某一部位因长期过度受压，由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。0201预防为何重要？目前国内观念——接近国际观念观念转变：认同存在不可避免的压疮发生已认为大部分压疮是可以避免的，但并非全部护理不当确能发生压疮病人和政府付出大量的治疗费用，发生压疮所需费用是预防压疮的3~4倍预防第一步：压疮风险评估！研究表明，应用压疮危险因素评估表是简便的最具预测能力的方法。我们首次接诊病人即需要运用评分法对病人进行评估。Braden评分表分数6-24分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。项目1分2分3分4分感觉完全受损非常受损轻度受损无受损皮肤湿度持续潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动卧床坐位或坐椅偶尔行走经常行走控制力完全不自主非常受限轻度受限不受限营养非常缺乏可能缺乏充足营养丰富摩擦力和剪切力有问题潜在的问题无明显问题无任何问题科室：????????????床号：??????????姓名：?????????????????住院号：评价内容评价计分标准分值日期时间感知能力完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。1分非常受限：对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻吟、烦躁不安表示，或痛觉能力受损2分轻微受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不适，或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损。3分无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。4分潮湿度持续潮湿：每次移动或翻动病人时总是看到皮肤被分泌物、尿液渍湿。1分非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。2分偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。3分罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。4分活动能力卧床：被限制在床上1分坐椅子：不能步行活动，不能耐受自身的体重和（或）必须借助椅子或轮椅活动。2分偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，大部分时间卧床或坐椅子3分经常步行：室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次（白天清醒）4分移动能力完全不能移动：在无人帮助下病人完全不能改变身体或四肢的位置1分非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。2分轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移