昏迷的鉴别诊断与治疗连秀峰.ppt

昏迷患者神经系统检查3、疼痛反应用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应：定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度单侧或不对称性姿势反应，对侧大脑半球或脑干病变健侧上肢防御反应，病侧无可判断有无偏瘫面部疼痛表情可判断有无面瘫第38页,共57页，星期六，2024年，5月昏迷患者神经系统检查3、疼痛反应去大脑强直：常提示中脑功能严重受损，脑功能障碍更严重去皮层状态：见于大脑皮层广泛受损第39页,共57页，星期六，2024年，5月昏迷患者神经系统检查4、瘫痪体征：观察昏迷患者自发活动减少—判定肢体瘫偏瘫侧下肢常呈外旋位足底刺激下肢回缩反应差\消失，可见病理征坠落试验（扬鞭征）：将患者双上肢同时托举后突然放开，任其坠落，瘫痪侧上肢坠落较快船帆征：呼气时面颊鼓起，吸气时陷入，提示该侧面肌瘫痪第40页,共57页，星期六，2024年，5月昏迷患者神经系统检查5、脑干功能病变受累水平可根据呼吸模式\瞳孔变化\反射性眼球运动＆对疼痛运动反应来定位第41页,共57页，星期六，2024年，5月昏迷的实验室检查常规检查：血、尿、大便常规，血糖、电解质、血氨、血清酶、肝肾功、血气分析特殊检查：心电图、X线摄片、B超、脑电图、CT、MRI腰椎穿刺：脑血管造影（DSA）第42页,共57页，星期六，2024年，5月昏迷的鉴别诊断脑卒中昏迷脑外伤性昏迷CNS感染性昏迷癫痫性昏迷糖尿病昏迷低血糖昏迷尿毒症昏迷肝性昏迷肺性昏迷中毒第43页,共57页，星期六，2024年，5月颅内疾病诊断思路：1、起病形式：①起病急：卒中、外伤、感染②亚急性：脑膜炎、慢性硬膜下血肿③缓慢起病：肿瘤2、定位体征：①局灶症：卒中、外伤、占位②脑膜症：蛛网膜下腔出血、脑膜炎、静脉窦血栓第44页,共57页，星期六，2024年，5月全身疾病诊断思路：①五大器官：心、肺、肝、肾、脑②五大腺体：垂体、甲状腺、甲状旁腺、胰腺等③五大因素：糖、盐、酸、毒、血压如低钠血症、血钠＜135mmol/L，即有症状，血钠＜125mmol/L，淡漠、恶心、呕吐、厌食血钠＜110mmol/L，抽搐、昏迷第45页,共57页，星期六，2024年，5月昏迷的治疗治疗原则：迅速采取措施，尽力维持生命体征；积极挽救生命，避免各脏器的进一步损害；进行周密的检查来确定意识障碍的病因，尽快病因治疗第46页,共57页，星期六，2024年，5月昏迷的治疗密切观察病情变化：意识瞳孔体温脉搏呼吸血压血氧饱和度第47页,共57页，星期六，2024年，5月昏迷的治疗保持气道通畅以保证充足的氧气用鼻管或面罩吸氧必要时需插入气套管，用呼吸机给氧气管套管最多只能维持72h后要作气管切开术，用人工呼吸器维持呼吸经常作血气分析，一般氧分压至少高于10.67kpa（80mmHg），二氧化碳分压在4-4.67kpa（30-35mmHg）左右第48页,共57页，星期六，2024年，5月昏迷的治疗维护生命体征的稳定和内环境的平衡输液以保证入量和给药途径（外周静脉\中心静脉）管理血压，如血压下降，要及时给多巴胺和阿拉明类药物平均血压应当维持在10.67kpa(80mmHg)或以上维持水电解质酸碱平衡，定时测量血电解质含量，据病情补钠、钾、镁等第49页,共57页，星期六，2024年，5月昏迷的治疗给予葡萄糖静脉注射在给葡萄糖之前一定要先取血查血糖和其他血液化学检查葡萄糖以高渗为主（50ml，of50%glucose），即可减轻脑水肿，又可纠正低血糖状态对疑为高渗性非酮症糖尿病昏迷的病人，最好等血糖结果回报后再给葡萄糖第50页,共57页，星期六，2024年，5月昏迷的治疗低温冬眠治疗冬眠合剂：氯丙嗪50mg、度冷丁100mg有效标志：镇静好，呼之能应，物理降温无御寒反应，体温控制在预定范围，头部深低温28℃，全身浅低温，肛温33℃降温要求：早、低、足、稳、缓第51页,共57页，星期六，2024年，5月昏迷的治疗治疗脑水肿，控制颅高压意识障碍和昏迷病人多伴有或继发脑水肿常用的是20%甘露醇125-250ml，静脉快速滴注合并有心功能不全的病人，也可用速尿若无禁忌，可酌情考虑短期滴氟美松或氢化考的松第52页,共57页，星期六，2024年，5月昏迷的治疗病因治疗颅内占位手术清除、脑中风清除血肿药物中毒应洗胃和输液并用有效药对