护理安全不良事件管理制度.pptx

汇报人：xxx

20xx-05-09

护理安全不良事件管理制度

目录

护理安全概述

不良事件报告与处置流程

风险评估与预防措施

监督检查与持续改进机制

培训教育与文化建设

总结反思与未来展望

护理安全概述

01

护理安全定义

护理安全是指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。

护理安全重要性

护理安全是医院管理的重要环节，是保障患者生命安全、提高医疗质量、维护医院信誉的重要基础。

不良事件概念

不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

不良事件分类

根据不良事件的性质和后果，可分为警告事件、不良后果事件、未造成后果事件和隐患事件等四类。

管理制度目的

护理安全不良事件管理制度的目的是规范不良事件的报告、调查和处理流程，提高护理人员的安全意识和风险防范能力，减少不良事件的发生，保障患者安全。

管理制度意义

通过建立和实施护理安全不良事件管理制度，可以及时发现和纠正护理过程中的安全隐患和薄弱环节，提高护理质量和患者满意度，同时也有利于保护护理人员的合法权益，避免或减少医疗纠纷的发生。

不良事件报告与处置流程

01

包括患者在护理过程中出现的跌倒、坠床、压疮、烫伤、走失、误吸/窒息、药物外渗、管道滑脱、输血反应、标本错误、针刺伤、医院感染以及其他与患者安全相关的护理不良事件。

按照事件的严重程度，可分为警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。对于警告事件和不良事件，必须立即报告；对于未造成后果事件和隐患事件，也应及时报告，以便采取相应措施防止类似事件的发生。

报告范围

报告标准

发生不良事件后，当事人应立即报告护士长或值班医生，并填写护理不良事件报告表。护士长或值班医生接到报告后，应及时核实情况，并上报护理部。护理部接到报告后，应zu织相关人员进行分析讨论，制定改进措施并跟踪验证。

报告流程

对于警告事件和不良事件，当事人应立即报告；对于未造成后果事件和隐患事件，当事人应在24小时内报告。护士长或值班医生应在接到报告后48小时内上报护理部。

时限要求

发生不良事件后，应立即采取必要的救治措施，减轻患者损害。同时，应保护现场，留存相关证据。对于严重不良事件，应zu织专家进行会诊和救治。

处置措施

当事人是第一责任人，应对不良事件的发生承担直接责任。护士长或值班医生是第二责任人，应对不良事件的报告和处置承担管理责任。护理部是第三责任人，应对不良事件的分析讨论和改进措施的制定承担监管责任。

责任人

风险评估与预防措施

01

风险评估方法及工具应用

风险评估方法

包括定性评估和定量评估，通过分析不良事件发生的可能性、严重性和可控性，确定风险等级。

风险评估工具

采用专业的风险评估工具，如风险评估矩阵、故障树分析等，对护理安全不良事件进行全面、系统的评估。

针对患者个体情况，筛查可能导致不良事件的高危因素，如年龄、病情、心理状况等。

高危因素筛查

根据高危因素筛查结果，制定相应的干预策略，如加强护理巡视、提供心理支持、调整治疗方案等。

干预策略制定

结合风险评估结果和高危因素筛查情况，制定针对性的预防措施，降低不良事件发生的风险。

确保预防措施得到有效执行，包括加强护理人员培训、建立监督机制、定期评估预防措施效果等。

预防措施执行

预防措施制定

监督检查与持续改进机制

01

1

2

3

由护理部zu织，对各护理单元进行定期的安全检查，评估护理安全不良事件的发生情况。

定期检查

针对重点环节、重点时段和重点人群，进行不定期的抽查和暗访，以了解真实情况。

不定期检查

根据工作需要，对特定项目或特定事件进行专项检查，如药品管理、医疗器械使用等。

专项检查

03

跟踪验证

对整改效果进行持续跟踪和验证，确保问题不再发生或及时发现并处理新的问题。

01

问题整改要求

对检查中发现的问题，要求相关科室及时整改，并明确整改措施、责任人和整改时限。

02

整改效果评估

整改完成后，由护理部zu织对整改效果进行评估，确保问题得到彻底解决。

以患者安全为中心，通过不断完善制度、优化流程、提高人员素质等措施，持续提高护理质量和安全水平。

持续改进思路

运用PDCA循环（计划、执行、检查、处理）的方法，对护理安全不良事件进行持续改进。

PDCA循环

对重大或典型的护理安全不良事件进行根源分析，找出根本原因并采取措施加以改进。

根源分析法

鼓励护理人员积极总结经验教训，通过交流会议、培训等形式进行分享，促进全院护理质量的共同提高。

经验总结与分享

培训教育与文化建设

01

理论授课

采用专题讲座、小组讨论等方式，传授护理安全相关知识和技能。