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血液净化与脓毒血症

[Abstract]ObjectiveMethodsResultsConclusion[Keywords]

[ChinInfectControl,2006,5(3):2006-208,213]

连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)是由血液透析技术不断衍生而来的一种新的抢救危急重症患者的重要方法。1977年，Kramer等首次提出连续性动静脉血液滤过(CAVH),并将此技术应用于临床。近20年来，血液净化技术飞速发展，CAVH已派生出了一系列的治疗方式，如连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)、连续性动脉-静脉血液透析(CAVHD)及连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)、连续性动脉-静脉血液透析滤过(CAVHDF)及连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)、缓慢连续性超滤 (SCUF)、连续性高流量透析(CHFD)、高容量血液滤过(HVHF)、连续性血浆滤过吸附 (CPFA)等，其中最常用的是CVVH。目前这些技术不仅在肾脏病领域得到广泛应用，而且在向危重医学逐渐渗透，故又称之为连续性血液净化治疗(continuousbloodpurification,CBP)[1]。

当今CBP在非肾脏疾病中的应用颇受临床医师关注，特别是在脓毒血症合并急性肾衰竭(ARF)、全身炎症反应综合征(SIRS)/脓毒血症、多器官功能障碍(MODS)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和急性坏死性胰腺炎等抢救治疗中发挥了十分重要的作用。CRRT(如CVVH)与传统的间歇性血液透析(IHD)比较，IHD虽能有效地清除小分子物质，而且治疗时间短、脱水理想、费用低，但对于脓毒血症重症患者，因其在短时期内脱水量大，容易引起血流动力学异常，并发失衡综合征和休克；而CVVH对液体和溶质的滤过相对缓慢，渗透压改变小，改善血流动力学稳定性和肺通气功能效果好，还能有效地清除炎性介质。因此，CBP不是单纯血液透析的一种技术改良，也不以单纯清除体内潴留的代谢产物为目的，而是强调对危急重症患者血流动力学稳定，炎性介质清除，水、电解质及酸碱平衡，营养支持等综合性治疗概念的更新[2-5]。

1CRRT对脓毒血症和SIRS的影响

脓毒血症和生物因素所致SIRS,是细菌在体内大量繁殖，机体的炎症细胞被某种损害因子过度激活后产生大量的炎症介质，最终导致机体对炎症反应失控，造成组织细胞严重损伤的一组临床综合征。脓毒血症和SIRS的主要病因是感染，其中革兰阴性(G-)杆菌所引起的感染占总发病率的50%以上。临床上常见的有急性出血坏死性胰腺炎、烧伤、多发性创伤、出血性休克、自身免疫性疾病等。近年来的研究还发现[6],很多ARF也是SIRS的一部分。20世纪90年代以来，全世界SIRS/脓毒血症的发病率和病死率居高不下。在美国，1972年脓毒血症的发病人数仅为16万，而到2000年脓毒血症的发病人数增加到65万(240.41/10万),每年因脓毒血症而引起的死亡约为20万人[7-8]。在发展中国家其病死率可能更高，此组危急重症患者的治疗仍然是临床医师十分棘手的问题。近年来的文献报道 [2,6],CRRT通过从体内清除炎症介质，确实能改善脓毒血症和SIRS时炎症反应过程，改善患者的预后，这是一个具有吸引力的新理论和新的治疗方法。

2CRRT对MODS的影响

近年来，在危急重症特别是MODS发生的病理生理机制中，已发现白细胞介素(IL)-I、

肿瘤坏死因子(TNF)、血小板活化因子(PAF)及心肌抑制因子(MDS)等炎性介质和细胞因子既是SIRS的动因，也可是其结果。

正常机体的炎症反应是一个自限性过程，而在损伤因子毒力强、数量巨大、持续时间长且机体处于超敏反应状态情况下，可产生大量的炎症介质。这些炎症介质以自分泌、旁分泌、内分泌等方式作用于局部和全身，以正、负反馈方式进行相互调控，呈瀑布式激活。随着炎症反应发生、发展，机体释放各种介质(可溶性干扰素受体、花生四烯酸、补体、凝血因子、一氧化氮及生长因子等),通过促炎症和抗炎症介质不平衡引起SIRS或代偿性抗炎症介质综合征(CARS)。SIRS对血管张力及通透性产生明显影响，引起微循环紊乱，全身内皮细胞及实质细胞损伤。最终导致机体对炎症介质反应失控，进入不可逆性休克及MODS期。CRRT具有强大的对流和弥散作用，可有效地清除大量