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医疗纠纷私了协议书

医疗纠纷私了协议书通用1

甲方:_______________医院

乙方(患方):____________

患者基本情况:

姓名:________性别:_______年龄:_______住址:______________________________

住院号:_______________________

调解人:______________律师事务所律师:______________________

患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,诊断为:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治疗结果:死亡、伤残、好转、痊愈。

乙方认为___________________是甲方造成的。

甲方认为_______________________________。

经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元。

三、赔偿款给付时间:____________________

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、____________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理。

六、违约责任:本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_________元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_________卫生局一份。

甲方:_______________

乙方:_______________

调解人:___律师事务所

律师:_______________

_____年_____月_____日医疗纠纷私了协议书通用2

甲方：______________(法定代表人：______________,职务：______________)

乙方：______________(住址：______________,身份证号：______________)

鉴于患者曾于__________年___________月___日至__年___月___日在甲方处诊治疾病，甲、乙双方因患者医疗问题发生纠纷，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》以及相关法律法规的规定，经充分协商，达成如下协议。

一、甲方同意于本协议生效后三日内向乙方一次性(或分期)支付补偿费折合人民币______元;乙方收到甲方给付的补偿费后,向甲方出具书面收款凭证。

二、在甲方支付补偿费后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有纠纷即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，或要求任何第三方追究甲方的责任，不得以本协议作为其主张权利的依据;乙方并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为,否则乙方应无条件返还甲方支付的`补偿费，并向甲方支付补偿费一倍的违约金。

三、本协议一式三份，甲、乙双方和人民调解委员会各持一份，自双方授权代表签字盖章之日起生效。

甲方：__________

乙方：__________

__________年___月___日