2025年科室医保自查自纠整改报告.docxVIP

PAGE

1-

2025年科室医保自查自纠整改报告

一、自查自纠工作概述

(1)自2025年起，我科室积极响应国家医保政策，全面开展了医保自查自纠工作。为确保医保基金的安全、合规使用，科室成立了由主任任组长，医保专员及各科室负责人为成员的自查自纠小组。小组制定了详细的自查自纠方案，明确了自查范围、时间节点和责任分工。自查工作覆盖了科室所有医保相关业务，包括门诊、住院、药品、耗材等各个方面。

(2)在自查过程中，我们采用了多种方式，如查阅病历、核对收费记录、比对医保政策等，对医保基金的使用情况进行了全面排查。通过自查发现，我科室医保基金的使用总体情况良好，但仍存在一些问题。例如，在药品使用方面，部分药品存在超量使用、重复开药现象，累计涉及金额达5万元；在耗材使用方面，部分耗材存在过度使用、价格虚高等问题，累计涉及金额达3万元。针对这些问题，自查小组及时进行了记录和分类，为后续整改工作提供了依据。

(3)在自查自纠过程中，我们还结合了典型案例进行分析。例如，某患者在住院期间，科室为其开具了两种同类药品，经核实，这两种药品的疗效并无显著差异，存在重复开药嫌疑。针对这一案例，科室及时调整了药品使用规范，并对相关责任人进行了约谈和培训。此外，我们还对医保政策进行了重新解读，确保科室工作人员对医保政策有更深入的了解，从而降低违规风险。通过自查自纠，我科室进一步规范了医保基金的使用，提高了医保基金的安全性和合规性。

二、自查自纠发现问题及原因分析

(1)自查发现，医保基金使用中存在一定程度的违规现象。具体表现在药品和耗材的过度使用上。据统计，2025年上半年，科室药品使用金额较去年同期增长15%，其中抗生素使用量增长20%，明显超出合理范围。案例中，某患者因感冒接受了一周抗生素治疗，而医保政策规定抗生素使用时间不宜超过三天。

(2)在耗材使用方面，自查发现科室部分耗材存在重复收费现象。例如，某患者在住院期间，同一部位接受了两次相同的检查，但医保系统中只记录了一次，导致重复收费。此外，部分耗材单价虚高，超出市场价格30%。通过对科室耗材采购流程的审查，发现存在供应商选择不透明、采购价格未进行充分比价等问题。

(3)医保政策执行过程中，部分医护人员对政策理解不够深入，导致在实际操作中出现偏差。例如，在住院费用结算时，部分医护人员未严格按照医保政策执行，导致患者自费比例超出规定。此外，医保报销流程繁琐，患者等待时间较长，影响了患者就医体验。通过对医护人员进行医保政策培训，提高了其对政策的理解和执行能力。

三、整改措施及落实情况

(1)针对药品和耗材过度使用的问题，科室立即启动整改措施。首先，对药品使用进行严格控制，对超过合理范围的抗生素使用进行通报批评，并要求相关医护人员重新学习医保政策。同时，对科室的药品使用进行动态监控，每月对药品使用情况进行汇总分析，确保药品使用合理、合规。例如，通过优化处方审核流程，减少了抗生素的过度使用，2025年下半年抗生素使用量较上半年下降了10%。

(2)对于耗材重复收费和价格虚高问题，科室采取了以下措施：一是重新梳理了耗材采购流程，确保采购过程公开透明，对所有耗材的采购价格进行市场比价，降低采购成本。二是加强了对耗材使用的监管，对重复收费的情况进行追责，并对相关责任人进行了经济处罚。三是优化了耗材使用流程，确保患者使用耗材的合理性和必要性。例如，通过整改，2025年下半年耗材使用成本较上半年下降了15%。

(3)为了提高医保政策执行力度，科室对医护人员进行了医保政策再培训，确保每位医护人员都能准确理解和执行医保政策。同时，简化了医保报销流程，增设了医保咨询服务窗口，缩短了患者等待时间。此外，科室还建立了医保政策执行情况定期检查机制，对医保政策执行情况进行全面评估。通过这些措施，医保政策的执行效果得到了显著提升，患者满意度也有所提高。例如，2025年下半年，患者对医保服务的满意度调查结果显示，满意度提升了20个百分点。