三甲评审文件盒资料-终稿.ppt

文件盒十八（医疗质量与安全监测指标）门诊人次门诊处方合格率住院人次住院死亡例数平均住院日与平均住院费用C/D型患者比例I级病案率医疗不良事件发生率III/IV类手术比率术后非预期再手术例数培训内容：医院的规章、制度课程设计与培训内容、课件（可以参考“住院医培”）科室进修医师名册名册内容包括：进修医师一般情况（进修安排函）、指导老师、培训时间、效果评价、考核成绩（理论及技能考核）年度总结文件盒十一（进修生培训）文件盒十二（手术管理）1、围手术期管理《围手术期病人安全管理制度》《手术病人识别标识制度》《术前讨论制度》《手术安全核查制度》2、风险评估和预防《手术风险评估制度及流程》《高风险技术操作授权管理制度》3、手术管理制度《手术资格准入及分级授权管理制度》《急诊手术管理制度》《非计划再次手术监测管理制度》《手术室工作制度》《重大手术报告审批制度》4、科室制定本专业手术相关突发事件的应急预案及流程。各科室应有手术相关核心制度学习、培训、签到记录一、手术相关制度小组成员及人员分工职责制定年度计划：年度手术台次、Ⅲ/Ⅳ手术比率目标，手术并发症发生率、死亡率、再返率等控制目标。科室成立手术管理小组01科室可结合实际情况从手术分级目录中每级选择3-5个手术项目作为主要考核手术科室可结合实际情况从高风险诊疗操作目录中选择3-5个手术项目作为主要考核操作（目前只针对高级职称进行考核及授权）制定本科室手术授权及考核方案02每年度对本科室人员进行手术、高风险诊疗操作考核的记录对本科室手术管理、高风险诊疗操作进行季度自查及分析总结手术相关指标统计：年度或者季度各级手术台次、非计划再次手术率、手术死亡率、并发症发生率、重大手术台次（建议建立EXCEL表）考核授权手术安全核查非计划再次手术自查持续改进输血相关制度和操作规范输血登记本输血自查情况及反馈与分析、改进文件盒十三（临床合理用血管理）输血登记本：科室一般由护理部负责登记，但目前登记不完整，建议按统一格式填写包含：异体输血及自体输血登记本自体输血登记本：目前我院只有回收式自体输血，麻醉科需要做专项登记。自查情况（参考表）医疗安全不良事件管理处置预案、工作流程（每百张床位年报告≥10件）医疗质量与安全不良事件登记表医疗安全不良事件管理制度、文件科室成立的小组、成员名单、人员职责或架构上报不良事件讨论分析、自查、总结评价、整改记录药物不良反应事件登记本（部分科室目前由护理部负责登记，请各科室落实责任人，无需重复登记）010203040506文件盒十四（医疗安全不良事件管理）医疗安全不良事件管理处置预案、工作流程根据院级处理流程图制作科室不良事件上报、处理工作流程科室成立的小组、成员名单、人员职责或架构（参考表）医疗安全不良事件登记表、反馈表（医院统一格式）上报不良事件讨论分析、自查、总结、评价、整改记录01医疗应急事件预案，如：过敏性休克、心跳骤停等03培训记录（科室培训记录在文件盒6中包含）05提供案例说明02公共应急事件预案：如停水、停电、火灾等04科室年度应急事件登记医疗安全应急预案与处理流程，内容：文件盒十五（应急预案与处理流程）应急预案与处理流程登记记录本，主要包含内容：应急事件发生经过事件的处理措施分析记录（分析事件处理中的不足及改进措施）01应急事件上报、反馈表02存在的问题03整改措施04措施落实情况05效果评价案例说明，主要包含内容：病例管理制度、电子病例管理制度检查标准自查情况（每例出院患者均应进行自控）检查结果反馈、整改措施（及时进行）01020304文件盒十六（病案质量管理与病案归档）检查标准（本院使用的版本参考）自查情况（质控员每周一次，抽取每个医疗小组的1~2份在架病历）检查结果反馈、整改措施医疗投诉登记本医疗纠纷登记本包含内容：时间、地点、事件、人员、处理结果、科室讨论分析、改进措施、改进效果评定12文件盒十七（医疗投诉、纠纷登记本）科室医疗质量与安全工作会议记录（每月至少一次）各种医疗差错、不良事件、医疗纠纷的案例均可作为质量与安全的自查内容，如：诊疗操作发生的并发症，患者跌倒、走失，医患沟通缺陷引发投诉，患者不遵医嘱现象等。必须对事件发生的原因进行分析，提出改进意见。以整改后该类事件发生率下降作为持续改进的效果进行登记。每个科室应保证至少登记2-3个可核实的案例（评审周期1年内）。自查及分析整改记录如何准备？各科室针对督查结果，制定整改措施、记录效果改进。职能部门督察、检查记录、监管记录。如：医务部、