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医疗服务协议合同范本

合同编号：__________

甲方（医疗机构）：

名称：____________________

法定代表人：____________________

地址：____________________

联系方式：____________________

乙方（患者）：

姓名：____________________

性别：____________________

身份证号：____________________

地址：____________________

联系方式：____________________

一、总则

1.合同背景

本医疗服务协议合同（以下简称“本合同”）由甲方（医疗机构）和乙方（患者）共同签署，旨在明确双方在医疗服务过程中的权利和义务，保证乙方能够获得优质、安全的医疗服务。

2.定义与解释

（1）“医疗服务”指甲方依据相关法律法规和医疗行业规范，为乙方提供的诊断、治疗、护理等各项医疗相关服务。

（2）“医疗记录”指甲方在为乙方提供医疗服务过程中形成的病历、检查报告、诊断证明等相关资料。

二、医疗服务内容

1.服务项目

（1）甲方将根据乙方的病情和需求，为其提供包括但不限于门诊诊疗、住院治疗、手术治疗、康复治疗等医疗服务项目。

（2）具体的服务项目将根据乙方的实际情况，由甲方的专业医生进行评估和确定，并在医疗记录中予以详细记录。

2.服务标准

（1）甲方将按照国家和地方的相关法律法规、医疗行业规范以及甲方的内部管理制度，为乙方提供高质量的医疗服务。

（2）甲方的医护人员将具备相应的专业资质和技能，严格遵守医疗操作规范，保证医疗服务的安全性和有效性。

三、双方的权利和义务

1.医疗机构的权利和义务

（1）权利

甲方有权根据乙方的病情和需求，制定合理的治疗方案，并要求乙方配合治疗。

甲方有权按照本合同的约定，向乙方收取相应的医疗服务费用。

（2）义务

甲方应当为乙方提供专业、优质的医疗服务，尊重乙方的知情权和隐私权。

甲方应当向乙方如实告知病情、治疗方案、医疗风险等相关信息，解答乙方的疑问。

甲方应当严格遵守医疗操作规范，保证医疗服务的安全性和有效性。

甲方应当妥善保管乙方的医疗记录，未经乙方同意，不得擅自公开或泄露。

2.患者的权利和义务

（1）权利

乙方有权了解自己的病情和治疗方案，有权要求甲方进行解释和说明。

乙方有权选择是否接受甲方提出的治疗方案，有权在治疗过程中提出合理的建议和意见。

乙方有权要求甲方保护自己的隐私权，未经乙方同意，不得将其个人信息和医疗记录泄露给第三方。

（2）义务

乙方应当如实向甲方提供自己的病情和病史等相关信息，不得隐瞒或谎报。

乙方应当配合甲方的治疗，遵守医嘱，按时服药、接受检查和治疗。

乙方应当按照本合同的约定，及时向甲方支付医疗服务费用。

乙方应当尊重甲方的医护人员，遵守医院的规章制度，不得干扰医院的正常秩序。

四、医疗服务费用

1.收费标准

（1）甲方的医疗服务费用将按照国家和地方的相关规定以及甲方的收费标准进行收取。

（2）甲方将向乙方提供详细的收费清单，包括服务项目、收费标准、计价单位等内容。

2.支付方式

（1）乙方可以选择以下支付方式：现金、支票、银行卡、支付、支付等。

（2）乙方应当在接受医疗服务前，按照甲方的要求支付相应的预付款。在治疗结束后，乙方应当根据实际发生的费用进行结算，多退少补。

3.费用调整

（1）如因医疗服务项目的增加、变更或其他原因导致费用发生变化，甲方应当提前告知乙方，并说明费用调整的原因和依据。

（2）乙方如对费用调整有异议，有权要求甲方进行解释和说明。如双方无法达成一致，可按照本合同的争议解决条款进行处理。

五、医疗服务的提供与安排

1.服务时间与地点

（1）甲方的服务时间为：周一至周日，上午______至下午______。法定节假日的服务时间将根据实际情况进行调整，并提前通知乙方。

（2）甲方的服务地点为：____________________。

2.预约与挂号

（1）乙方可以通过以下方式进行预约和挂号：电话预约、网络预约、现场挂号等。

（2）乙方应当按照甲方的要求，提供准确的个人信息和病情描述，以便甲方进行合理的安排。

（3）如乙方需要取消预约或挂号，应当提前通知甲方，否则可能会产生相应的费用。

3.诊断与治疗流程

（1）乙方在到达医院后，应当先到挂号处进行挂号，然后按照导医的指引，到相应的科室就诊。

（2）医生将对乙方进行详细的问诊、体格检查和必要的辅助检查，以明确诊断。

（3）根据诊断结果，医生将为乙方制定合理的治疗方案，并向乙方进行详细的解释和说明。

（4）乙方如同意治疗方案，应当在相关文件上签字确认。乙方将按照医生的要求，进行相应的治疗。

（5）在治疗过