XX市心血管病质控中心检查督查表.pptxVIP

XX市心血管病质控中心

检查督查表

LOGO

XX市心血管病质控中心检查督查表（年）

序号

检查

内容

分值

检查方法

考核评分标准

亮点与不足

得分

一

科室管理

15

1.1

核心制度

5

查看资料

现场抽查

1.各项医疗质量和医疗安全核心制度健全；

2.有与本科室工作特征相符合的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规、风险管理应急预案、医院感染控制常规等。

3.医护人员知晓各项制度、本岗位职责与应急预案。

一项不符合扣1分。

1.2

质控组织

3

查看资料

1.成立科室质控小组，制定年度工作计划和明确的质量与安全管理指标；

2.科主任是质控小组负责人，小组分工合理，有专职或兼职人员负责质控工作；

3.每月开展质控活动并记录，每季度对质量安全问题汇总分析、持续改进。

一项不符合扣1分。

1.3

管理记录

3

查看资料

科室建立排班表、交接班记录本、疑难病例讨论本、危重病例讨论本、死亡病例讨论本、危急值登记本、医疗安全（不良）事件登记本、介入并发症登记本等，各项记录及时规范、准确完整。

一项不符合扣0.5分。

1.4

仪器、设备、物品管理

4

现场查看

1.有仪器、设备、物品管理制度；

2.诊疗、抢救用仪器、设备、药物等处于完好备用状态；

管理有缺陷或抢救用物不符合要求，此项不得分。

序号

检查

内容

分值

检查方法

考核评分标准

亮点与不足

得分

二

医疗质量安全核心制度落实情况

56

抽查10份病历(归档和运行各5份）：门诊病历1份、急性心梗病例2份，疑难危重病历2份，输血病历1份，死亡病例2份，静脉溶栓/介入手术病历2份。病案号：急性心梗病历、疑难危重病例、输血病历、死亡病历、静脉溶栓/介入病历。

2.1

落实首诊负责制度

4

抽查门诊病历

1.首诊医生不推诿患者，特别是对急、危重症患者的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；

2.首诊医生完成检诊和病历书写，会诊前完成必要的处置；

3.危急患者先抢救再办有关手续；

4.首诊病例转诊符合程序规定和制度。

一项不符合扣1分。

2.2

落实三级医师查房制度

4

抽查病历

1.各级医师按规定查房；

2.查房内容符合要求；

3.保护患者隐私和知情同意权；

4.三级查房病程记录符合要求。

一项不符合扣1分。

2.3

落实会诊制度

2

抽查病历、现场抽查

1.会诊医师资质、会诊时限符合要求；

2.会诊单、会诊记录及时完整、规范。

一项不符合扣1分。

XX市心血管病质控中心检查督查表（年）

序号

检查

内容

分值

检查方法

考核评分标准

亮点与不足

得分

二

医疗质量安全核心制度落实情况

56

抽查10份病历(归档和运行各5份）：门诊病历1份、急性心梗病例2份，疑难危重病历2份，输血病历1份，死亡病例2份，静脉溶栓/介入手术病历2份。病案号：急性心梗病历、疑难危重病例、输血病历、死亡病历、静脉溶栓/介入病历。

2.4

落实值班及交接班制度

4

查看资料、现场查看

1.值班医师有资质符合要求，一/二线班、住院总在规定时间内查岗；

2.科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；

3.危、重、新入院、手术患者有记录、有交接班；

4.抽查值班医师对在院重点患者病情掌握。

值班医师资质不符合扣1分；交接班本记录不连续，每缺1次记录扣1分；当日交接班的记录不全，缺交接重点扣1分；值班医师对重点患者情况未掌握扣1分；交接班本未记录（交班）危急值处置情况的扣1分。

2.5

落实疑难、危重病例讨论制度

3

抽查病历

1.有疑难、危重病例讨论制度，按照规范要求进行疑难病例讨论；

2.讨论由科主任或具有高级职称的医师主持；

3.在科室疑难病例讨论本上规范记录；

一项不符合扣1分。

2.6

落实急危重患者抢救制度

5

抽查病历、查看资料

1.24小时内完成初步诊断或明确诊断；2.危重患者抢救主持人资质应符合规定；3.抢救记录及时完成，记录内容符合规范；4.入院6-8小时内完成首次病程记录；5.急性期每天1-2次病程记录，病情变化随时有记录；6.检查合理；7.用药合理；8.各项病情告知书、知情同意书及签字及时完整；9.入院诊断与出院诊断基本相符；10.出院小结和病历项目填写完整。一项不符合扣0.5分。

XX市心血管病质控中心检查督查表（年）

序号

检查

内容

分值

检查方法