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主动脉夹层患者围术期用药详解

前言主动脉夹层（AD）是一种严重的心血管疾病，其特点是发病急剧、病死率高。AD可引起剧烈撕裂样胸背疼痛，因撕裂位置不同累及主动脉不同重要分支血管，可能引起不同脏器灌注不良，从而引起不同脏器出现并发症。因此，对于AD患者在围手术期的药物管理至关重要。那么，这类患者围术期用药目标是什么？药物该如何使用？剂量如何把控？一起来看看吧！

围术期用药要点1.镇痛、镇静和抗焦虑管理（1）目标：术前通过镇痛、镇静和抗焦虑管理，降低交感神经兴奋导致的心率与血压上升，提高心率和血压控制效果，降低主动脉破裂风险；术后则减轻疼痛，促进恢复，降低并发症风险。（2）用法用量：镇痛：术前持续性疼痛使用阿片类药物（如吗啡、哌替啶）。间断给药，并根据镇痛效果、意识状态及呼吸状况进行调整，已行气管插管且需要长途转运患者应持续静脉泵入。术后依疼痛评分给药。

围术期用药要点吗啡：常用量为皮下注射1次5~15mg，15~40mg/d等；静脉注射5~10mg。极量为皮下注射1次20mg，60mg/d。哌替啶：皮下或肌内注射，常用量为1次25~100mg，100~400mg/d。极量为1次150mg，600mg/d。两次用药间隔不宜少于4h。静脉注射时，成人以每次0.3mg/kg为限。

围术期用药要点镇静和抗焦虑：无气管插管者先去除和纠正诱因，再使用咪达唑仑、右美托咪定给予充分的镇静及抗焦虑治疗。咪达唑仑：术前肌内注射，60岁以下状态良好成人患者推荐剂量为0.07~0.08mg/kg，于手术前1h给药。持续滴注时，用0.9%氯化钠或5%葡萄糖溶液稀释至0.5mg/ml，成人若需快速镇静，按0.01~0.05mg/kg缓慢或持续滴注数分钟，每10~15min重复给药至充分镇静。右美托咪定：以0.9%氯化钠注射液稀释至4μg/ml。先按1μg/kg给负荷剂量，静脉滴注10min，再以0.2~0.7μg/（kg?h）的速率持续滴注，依镇静效果调整速率。肝肾功能不全者需酌情减量。65岁以上患者负荷剂量建议减至0.5μg/kg，且滴注时长在10min以上。

围术期用药要点2.血压管理（1）目标：高血压术前在保证脏器足够灌注的前提下，应在20~30min内迅速将AD患者的血压降低并维持收缩压在100~120mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率控制在60~80次/min。术后血压高也需要及时降压，减少并发症风险。低血压术前维持收缩压90mmHg。（2）用法用量高血压：术前控制心率和血压，β受体阻滞剂（艾司洛尔、美托洛尔等）为基础药物。若降压效果欠佳，可在其基础上联用乌拉地尔、硝普钠等降压药。低血压：术前低血压者给予适当扩容及血管活性药物，组织器官灌注不良者在安全范围内适当升压来增加灌注。贫血或凝血异常者补充血制品。持续低血压且对输液输血无反应者，首选去甲肾上腺素，避免使用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等易致心动过速药物。

围术期用药要点3.抗栓管理（1）目标：部分AD可能累及主动脉瓣，会行复合带瓣管道手术（Bentall手术），如果患者置换的人工机械瓣需要终身服用华法林抗凝，预防人工瓣膜形成血栓。（2）用法用量人工机械瓣膜植入：术后快速抗凝，低分子肝素与华法林重叠应用5d以上（肝素1~2d内加用华法林，起始剂量1~3mg，依INR调整，INR达标且持续2d以上停用低分子肝素）。

围术期用药要点术后抗凝方案低风险：采用双叶或新代的主动脉瓣机械瓣置换术患者，终生华法林抗凝，INR目标为1.8~2.5。高风险：合并其他血栓高危风险者（心房颤动、既往栓塞病史、左心功能低下、高凝状态），终生华法林抗凝，INR目标为2.0~3.0。特殊情况：瓣膜置换后仍有血栓形成、华法林抵抗或服用大剂量华法林（10mg/d）未达标者，可在服用华法林基础上加用阿司匹林100mg/d。

围术期用药要点主动脉生物瓣膜植入：早期术后3~6个月给予华法林抗凝，INR目标范围为1.8~2.5；无其他血栓高危因素的患者，3~6个月华法林抗凝治疗后改阿司匹林100mg/d长期服用；存在心房颤动、深静脉血栓、高凝状态、左心室射血分数0.35等抗凝因素者，长期华法林抗凝，目标INR为2.0~3.0；特殊情况如生物瓣置换合并CABG且低出血风险者，阿司匹林或氯吡格雷联合华法林抗凝3~6个月，之后双抗治疗1年，再单抗长期维持。

围术期用药要点4.抗感染管理（1）目标：术前和术中主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染，按不同感染部位给予相应治疗。（2）用法用量：AD手术多为清洁手术（Ⅰ类切口），若手术范围大、时间长、涉及重要脏器或异物植