医学超级全腹外疝ExternalAbdominalHernia.ppt

右侧腹股沟斜疝鉴别诊断腹股沟直疝(见后)睾丸鞘膜积液:精索鞘膜积液:肿块不回纳，随牵拉睾丸活动，透光(－)交通性鞘膜积液:有卧隐立现，透光(＋)隐睾:患侧阴囊内睾丸缺如其它:髂窝脓肿，腹股沟LN肿大，脂肪瘤，股疝等。难复性斜疝睾丸鞘膜积液肿块边界上界摸不到，有蒂完全在阴囊内，无蒂透光试验(－)(＋)肿块触诊实质感囊性感睾丸触诊清楚不清楚精索鞘膜积液误诊为腹股沟斜疝嵌顿男，1岁。右腹腹股沟疼痛性包块6小时人院，人院前曾在其他医院诊断为腹股沟斜疝嵌顿，并行手法复位，由于手法复位失败遂到本院求治，家属对其既往有无腹股沟包块不清。人院查体:急性痛苦病容，右腹股沟可见5cm×3cm×3cm包块，触痛，透光试验阳性，双侧睾丸可扪及。血常规:WBC10.3×109/L，NO.62，L0.38，HB123g/L。B超:右侧阴囊内查见2.5cm无回声区，壁厚，呈索状向上延续至腹腔，考虑为右侧腹股沟疝。人院诊断为腹股沟疝嵌顿，予手法复位，失败后，急诊持硬麻下拟行右侧腹股沟疝嵌顿切开复位及高位疝囊节扎术，术中证实为精索鞘膜积液，遂行鞘膜积液引流术。切口Ⅰ/甲愈合出院。病例思考患儿，男6岁，病情由病儿母亲叙述。主诉：发现右侧阴囊可复性肿块4年。病史:病儿2岁时，患“百日咳”后发现右侧阴囊有一“核桃”样的肿块，在哭啼、咳嗽，久立时肿块出现，平卧时消失，无任何不适感。检查:T37℃，P86次/分，BP12/8KPa，发育营养正常，头，面，颈(－)，胸廓对称，两肺呼吸音清晰，心率齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脏未扪及，腹水征(－)，肠鸣音正常，立位时右侧阴囊内可触及一个6×7×7cm3小肿块，光滑柔软，无触痛。透光(－)，平卧时肿块消失，外环口增大，压迫内环口肿块不再突出，外环口增大在咳嗽时有冲击感。本病诊断及依据如何治疗，手术应选择什么方式?嵌顿3～4小时内，无腹膜刺激征年老体弱或伴严重疾病而肠袢尚未绞窄巨大疝，估计疝环较大。头低足高，杜冷丁止痛镇静松弛腹肌，持续缓慢用力向腹腔。24h内观察腹部体征。嵌顿疝手法复位:非手术治疗1岁以内婴儿。年老体弱及严重心肺疾病不宜手术。方法:期待治疗，棉纱束带，疝带。斜疝治疗(Treatment)手术治疗可复性疝和难复性疝:择期手术嵌顿性疝和绞窄性疝:急诊手术禁忌症:全身情况不能耐受手术局部情况不宜手术:皮肤感染，肠造口腹内压增高:便秘、老慢支、前列腺肥大巨大疝未作好充分术前准备者，嵌顿或绞窄疝除外手术原则还纳疝内容，封闭疝环修复或加强腹壁缺损有肠管缺血坏死者，行肠切除。手术成功的关键：高位结扎防止血肿，预防感染避免张力缝合术后避免腹内压增高。传统疝手术:单纯疝囊切除＋高位结扎术。疝修补术(传统方法)。疝成形术(腱膜，筋膜)。无张力疝手术:无张力疝修补术。经腹腔镜疝修补术:手术方式传统疝手术高位结扎ＨＬ:婴幼儿、绞窄性疝。基本术式。疝修补术:以精索为中心“层层上移法”。加强前壁—Ferguson’sRepair(FR)加强后壁—Bassini’sReprair(BR)—Halsted’sRepair(HR)—McVay’sRepair(MR)疝成形术:巨大疝，复发疝，后壁严重缺损，联合腱萎缩。腱膜、筋膜、补片。参照McVay法。FR法:高位结扎+联合腱缝于腹股沟韧带。适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝及一般直疝。适合儿童、青少年。BR法:高位结扎+联合腱于精索后缝于腹股沟韧带。精索位于联合腱与腹外斜肌间，适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者。适合于青壮年。HR法:精索位于皮下，其后面为联合腱缝于腹股沟韧带+腹外斜肌腱膜重叠缝合。适用于老年人和复发性斜疝，不适合儿童及青少年，可影响精索发育。MR法:精索后，腹内斜肌下缘和联合腱缝于耻骨梳韧带。适用于大斜疝、复发疝、直疝、股疝、老年病人。疝修补术Ferguson法(1893)精索仍在原来位置，缝合提睾肌将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱与腹股沟韧带缝合腹外斜肌腱膜重叠缝合疝囊颈部高位贯穿缝扎Bassini手术示意图(1884年)疝囊颈部高位贯穿缝扎提起精索，移位到腹内斜肌和腹外斜肌之间，在其深面将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱与腹股沟韧带缝合Halsted法(1889)提起精索，移位到皮下，将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱与腹股沟韧带缝合将腹外斜肌腱膜在精索深面重叠缝合McVay法(1942)联合肌腱耻骨梳韧带缝合法上下壁在精索前缝合，精索在原位ＦＲ:01上下壁在精索后缝合，精索在腹外斜肌腱膜下Ｂ