肺隐球菌病诊治进展.pptx

肺隐球菌病诊治进展

一、流行病学二、发病机制三、临床影像特点四、实验室诊断方法五、治疗

前言肺隐球菌病是一种由于吸入隐球菌孢子而引起的肺部急性、亚急性或慢性真菌病，在免疫功能正常和低下者中均可发生，其临床表现及影像学与患者的免疫状况息息相关，但无特异性，容易误诊或延迟诊断致病情恶化。本文就肺隐球菌病的流行病学、发病机制、临床影像特点、诊断和治疗作一简要综述，以加强临床医生对诊断和治疗的重视。肺隐球菌病是指主要经呼吸道吸入环境中的新生隐球菌或格特隐球菌而引起的一种急性、亚急性或慢性肺部真菌病，是一种机会性感染疾病。近年来，随着诊断技术的提高及人们体检意识的增强，肺隐球菌病的发病率和报道逐年增多，因其临床及影像学表现缺乏特异性，易导致误诊与漏诊，须引起临床医生的重视。

01流行病学

流行病学Part01新生隐球菌和格特隐球菌是隐球菌中最主要的致病菌种。易侵入中枢神经系统，导致隐球菌性脑膜炎。肺部和皮肤也是常见的感染部位，黏膜、骨骼及肝脏等组织亦可发生。肺隐球菌病既往被认为主要发生在人类免疫缺陷病毒感染、实体器官移植、长期接受糖皮质激素治疗等免疫缺陷宿主中。然而近年来，免疫功能正常的肺隐球菌病患者的比例呈上升趋势。我国一项HIV阴性宿主肺隐球菌病多中心临床研究显示，在纳入研究的457例肺隐球菌病患者中，87.75%（401/457）无已知免疫缺陷。新生隐球菌分为格鲁比变种、新生变种及混合变种，血清型分别为A型、D型及AD型，基因型为VNⅠ-VNⅣ。

流行病学Part01感染新生隐球菌的患者临床上90%为血清A型，即格鲁比变种，其中94%～98%基因型为VNⅠ；格特隐球菌的血清型主要为B型和C型，基因型为VGⅠ-VGⅣ，我国感染的格特隐球菌主要为VGⅠ型菌株。VGⅡ型菌株在我国较少报道，感染者主要为免疫功能正常的男性，且多有中枢神经系统受累症状。新生隐球菌广泛分布于世界各地的环境中，常见于干燥鸽粪中。鸟禽类是人类隐球菌病的重要传染源。而格特隐球菌的分布则多限于澳洲、非洲、东南亚和北美洲。隐球菌病多为散发性，偶呈爆发性流行。在我国，1993—2013年对16个省市2914份鸟类分泌物进行了新生隐球菌的生态学研究，共分离出283株隐球菌菌株，不同地区分离阳性率不同，东南部地区分离阳性率相对较高。

02发病机制

发病机制Part02呼吸道吸入是肺隐球菌病最主要的感染途径，亦可经皮肤、消化道进入人体。最初吸入人体肺部的隐球菌，是马上被清除或被肉芽包裹作为潜伏感染或发病致全身播散，取决于病原体的数量和毒力及宿主免疫反应。新生隐球菌可通过抑制吞噬体-溶酶体融合或避免被吞噬溶酶体杀灭、改变细胞形态来逃避吞噬。在感染后，新生隐球菌能异常扩大自身的细胞体积5~10倍形成“Titan”细胞。巨噬细胞无法摄取这些“Titan”细胞，因此新生隐球菌能通过该种方式在巨噬细胞外定植。宿主通过固有免疫和适应性免疫方式实现病原体清除。在感染初期，肺表面活性物质、补体、树突状细胞（DCs）、肺泡巨噬细胞（AMs）和嗜酸性粒细胞等固有免疫系统被激活。DCs、AMs和嗜酸性粒细胞有吞噬隐球菌的作用。

发病机制Part02补体是固有免疫的重要组成部分，也是介导新生隐球菌吞噬功能的关键成分。研究发现，固有淋巴样细胞，包括ILC1、ILC2、ILC3三个亚群，在各种感染性疾病中具有明显的免疫调节能力。Kindermann等发现ILC2缺陷小鼠表现出Th2型细胞因子IL-4、IL-13水平降低，表明ILC2s在早期免疫应答转变为Th2型细胞免疫中具有潜在的重要作用。适应性免疫应答在抵御隐球菌感染时发挥着重要作用，包括抗体和细胞介导的免疫反应。T淋巴细胞接受隐球菌抗原刺激后增殖分化为效应细胞，参与宿主对新型隐球菌反应的T淋巴细胞包括CD4+T细胞、CD8+T细胞、自然杀伤T辅助性T细胞。在T细胞介导的免疫功能受损的情况下，B细胞在宿主抵御隐球菌中可以发挥重要作用。

03临床影像特点

临床影像特点Part03肺隐球菌病的临床表现主要取决于患者的免疫状态，轻者可无症状，重者甚至可出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。无免疫抑制患者多数无症状或仅有轻微的咳嗽、咳痰、胸闷及发热等非特异性症状，其病灶多数仅累及肺部，播散性病灶少见，少数患者未治疗导致感染播散。急性呼吸衰竭等重症病例仅有个别报道。免疫抑制患者症状多且重，可出现高热、气促、低氧血症和呼吸衰竭等表现，病灶易播散，病死率高。肺隐球菌病的影像学表现多种多样。其病灶多为单发或多发结节、斑片影，分布于胸膜下2cm内，以右肺和双下叶常见，原发病灶直径多为1.0～2.0cm，卫星病灶更小（通常在0.1~1.0cm），常沿支气管分布，有晕征、支气管充气征等伴随征象[8]。少见的影像表现还有钙化、淋巴结肿大和胸腔积液等。

临床影像特