疼痛调查问卷模板.docx

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疼痛调查问卷模板

1.问卷编号：1-5

调查员姓名：

访问日期：口年月口口日

時

時

分

电话号码：

性别：男/女

(圈出适当者）

M=1F=2

□6

2

無=1有=2

無=1

有=2

□7□8□9□10

唔係=1係=2

□11

唔係=1係=2

□12

A部份：颈痛界定

2a)请问你，由出生到今日为止，有无试过以下情况：

(逐一读出下列各项，圈出适当者)

［若被访者有不明白的地方，可读出每题()的解释］

1.痛有/无

2.痳木(无知觉)有/无

3.蚁咬有/无

4.颈梗梗(o郁得唔顺)有/无

*如有以上其中一项，亦算系有颈痛o家！

[如连以上的症状都没有→sectionH,p.19]

2b)如果身体其他各部份都有痛，但颈痛系唔系你最主要o既痛？

[若被访者有不明白的地方，可读出＊的解释]

*

或

：你条颈o既痛系唔系全身最唔舒服o既地方？

：你或有其他(脚或腰背)痛o既，但相比之下颈痛系唔系犀利o的？

［圈出适当者］

系/唔系

2c)你以上所指颈痛的范围，系唔系位于后尾枕(头后面最突o既地方),对落至两边肩膀?

［若被访者有不明白的地方，可读出()内的解释］［圈出适当者］

系/唔系→sectionH,p.19

3

無=1有=

無=1有=2

□13

［填入編號］

□14

［填入編號］

□15

［圈出适当者］

有/无

3a题，p.4

2e)请问你以上伸展到手臂，手掌或手指的痛(或其他症状),大约有几严重？

［圈出适当者］

编号

1.没有痛

2.轻微的痛

3.中度的痛

4.严重的痛

5.极之厉害，难以想象

B部分：病历

3a)你一生人第一次有颈痛，大概系几耐之前发生？

年/月/日＊前发生[＊圈出适当者]

编号

1.最近七日内5.超过六个月至十二个月内

2.最近八至三十日内6.超过十二个月至两年内

3.超过三十日至三个月内7.超过两年至四年内

4.超过三个月至六个月内8.超过四年

3b)而系最近十二个月内，一共发作过几多次呢？

次[如被访者不能作答，读出下列选择]编号

4

［填入編號］□16

［填入編號］

□16

［填入編號］

□17

［填入編號］

□18

2.

3.

4.

1次

2-6次7-12次≥13次

3c)你最近一次(或今次)颈痛，是几时发生的？

年/月/日＊前发生[＊圈出适当者]

编号

1.最近七日内5.超过六个月至十二个月内

2.最近八至三十日内6.超过十二个月至两年内

3.超过三十日至三个月内7.超过两年至四年内

4.超过三个月至六个月内8.超过四年

3d)最近一次(或今次)颈痛，痛左几耐先至好番？

年/月/日＊前发生[＊圈出适当者]

编号

1.七日内6.超过十二个月至两年内

2.八至三十日内7.超过两年至四年内

3.超过三十日至三个月内8.超过四年

4.超过三个月至六个月内9.尚未痊愈(未好返)

5.超过六个月至十二个月内

C部份：颈痛的严重程度

3e)你最近一次(或今次)颈痛o既程度,有几严重？

编号

5

［填入編號］□19［填入編號］□

［填入編號］

□19

［填入編號］

□20

［填入編號］

□21

2.