颅脑外伤护理查房.ppt

T37.20C,P84次/分，R19次/分，BP128/78mmHg,发育正常，面色黄，骶尾部皮肤有破损，有敷料覆盖体格检查100200300400500600700045%文本80%文本25%文本70%文本35%文本70%文本35%文本头颅无畸形，意识模糊，GCS评分10分（E4V1M5),无语言，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,光反应均消失，骨窗压力不高，四肢肌张力不高，肌力、感觉检查不配合，腹壁反射、肱二和肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射均弱，双侧巴氏征阳性。神经系统专科检查护理查体ONTENTS1234常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤等；输入您的文字输入您的文字输入您的文字受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及、思维、感觉、运动障碍；颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤输入您的文字输入您的文字颅脑外伤病情复杂、变化快，易引起不良后果，部分病人需手术治疗。按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤；颅脑外伤解释ONTENTS1234护理诊断1清理呼吸道无效与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关护理诊断2潜在并发症：脑疝护理诊断3潜在并发症:感染（肺部，泌尿系）护理诊断4营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢高热等有关护理诊断5有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关护理诊断6自理缺陷与意识障碍有关护理诊断与措施保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护理。给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。[护理措施]12345护理诊断与措施体位：抬高床头30o，以利脑静脉回流，减轻脑水肿，保持头与脊柱在同一直线上；观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现，注意最近一次的CT扫描结果；密切观察及记录病人的意识状态、瞳孔、生命体征。若出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，应警惕脑疝发生；遵医嘱采用降低颅内压的方法，如脱水，过度换气，冬眠低温治疗01020304护理措施护理措施护理措施护理措施护理措施护理诊断与措施加强会阴部护理，夹闭导尿管并定时放尿以训练膀胱储尿功能，注意观察尿液的颜色、性状和量；护理诊断体温居高不降时，遵医嘱定期监测痰培养、尿培养及血培养，以辅助用药；护理诊断护理诊断护理诊断。定时监测体温，以及时发现体温变化；保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理护理诊断与措施72%5%12%35%如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等，以便及时调整营养素的供给量和配方；患者15号、18号血红蛋白低，均予输血；15号钠钙钾偏低，予补液，补相关电解质；评估营养状况早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营养支持（患者18号予鼻饲流质），遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹胀，胃潴留，胃液和大便的颜色。当患者肌张力增高或癫痫发作时，应预防营养液返流所致呕吐、误吸。肠内外营养护理诊断与措施护理诊断有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关压疮的预防：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，不可忽视敷料或约束带覆盖部位；废用综合征：患者左侧肢体予制动，故应将此侧肢体处于功能位，防止足下垂和左肩内收畸形。每日做四肢关节被动活动及肌按摩2-3次，防止肢体挛缩和畸形。定时松绑约束带，让患者能活动的肢体做主动运动。123护理诊断与措施*更多模板请关注：*********************颅脑外伤护理查房查房目的：通过本次查房了解颅脑外伤的相关知识能运用护理程序护理患者查房时间：2020-09-27查房地点：ICU示教室参加人员：ICU护理人员，护生及邀请人员前言Introduction1234ONTENTS患者详情6床患者薛伯琴，女，73岁，于2020-06-15因“头部外伤伴意识丧失一小时余”入院，急诊在全麻下行的右侧开颅血肿+去骨瓣减压术,术中见右额颞顶硬膜下血肿70ml,额颞顶广泛脑挫裂伤。术毕保留经口气管插管入我病房监护，患者昏迷，GCS7(E1V1M5),双瞳2.0mm，光反应均消失，硬膜外引流管一根接负压袋，硬膜下引流管一根接引流袋，引出