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美容整形术前事项免责协议

合同编号：__________

甲方（医疗机构）：

名称：__________

地址：__________

联系方式：__________

乙方（患者）：

姓名：__________

性别：__________

年龄：__________

身份证号码：__________

地址：__________

联系方式：__________

一、引言

1.协议背景

本协议旨在明确甲乙双方在美容整形手术前的权利和义务，保证手术的顺利进行和双方的合法权益。社会的发展和人们对美的追求，美容整形手术越来越受到关注。但是美容整形手术具有一定的风险性，为了保障患者的知情权和选择权，特制定本协议。

2.协议目的

本协议的目的是为了规范美容整形手术的术前事项，明确双方的责任和义务，减少潜在的纠纷和风险。通过本协议，甲方将向乙方详细说明手术的相关信息、风险和并发症，乙方将在充分了解的基础上做出知情同意的决定。

二、定义与解释

1.相关术语定义

（1）美容整形手术：指通过各种医学技术和方法，对人体容貌和身体各部位进行的修复和再塑的手术。

（2）术前评估：指在手术前对患者的身体状况、心理状态、手术需求等方面进行的综合评估。

（3）手术风险：指在手术过程中可能发生的各种不利情况，包括但不限于出血、感染、麻醉意外等。

（4）并发症：指在手术后可能出现的各种不良后果，如瘢痕形成、色素沉着、器官功能障碍等。

2.解释规则

（1）本协议中的标题仅为方便阅读而设，不应影响对协议条款的理解和解释。

（2）本协议中的条款如有歧义，应按照通常的理解进行解释。如仍有争议，应按照相关法律法规进行解释。

三、美容整形服务信息

1.服务内容描述

（1）甲方将根据乙方的需求和身体状况，为乙方提供以下美容整形服务：[具体服务项目]。

（2）甲方将向乙方详细介绍手术的过程、方法和预期效果，包括手术的切口位置、手术时间、恢复期等。

2.预期效果说明

（1）甲方将根据乙方的个体情况和手术目的，合理预期手术的效果。但是美容整形手术的效果受到多种因素的影响，如患者的身体状况、术后护理等，因此甲方无法保证手术效果完全符合乙方的期望。

（2）甲方将向乙方说明手术可能存在的局限性和不确定性，以及可能需要进行的后续治疗或调整。

四、患者信息与知情同意

1.患者基本信息

乙方应如实向甲方提供个人基本信息，包括但不限于姓名、性别、年龄、身份证号码、联系地址、联系电话、既往病史、过敏史等。乙方保证所提供的信息真实、准确、完整，如有变更应及时通知甲方。

2.患者知情同意声明

（1）乙方已充分了解美容整形手术的相关信息，包括手术的目的、方法、风险、并发症、预期效果等。

（2）乙方自愿选择接受美容整形手术，并对手术的风险和后果有充分的认识和理解。

（3）乙方同意按照甲方的要求进行术前评估和检查，遵守术后护理的相关规定。

（4）乙方授权甲方在手术过程中根据实际情况进行必要的调整和处理。

五、术前评估与检查

1.术前评估项目

（1）甲方将对乙方进行全面的术前评估，包括身体检查、心理评估、手术需求评估等。身体检查项目包括但不限于血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图、胸部X线等。心理评估将由专业的心理医生进行，以评估乙方的心理状态是否适合进行手术。

（2）甲方将根据评估结果，确定乙方是否适合进行美容整形手术。如乙方存在不适合手术的情况，甲方将及时告知乙方，并建议乙方采取其他治疗方法或等待身体状况改善后再进行手术。

2.检查结果的确认

（1）乙方应配合甲方进行术前评估和检查，并按时到达指定地点进行检查。如乙方未能按时进行检查，导致手术延误或无法进行，乙方应承担相应的责任。

（2）甲方将在检查完成后，及时向乙方告知检查结果。如乙方对检查结果有异议，可要求甲方进行复查或咨询其他专业医生。复查费用由乙方承担。

六、手术风险与并发症告知

1.常见手术风险

（1）出血：手术过程中可能会出现出血情况，严重时可能需要输血或进行二次手术止血。

（2）感染：手术后切口可能会发生感染，导致伤口愈合延迟、瘢痕形成等问题。

（3）麻醉意外：麻醉过程中可能会出现过敏反应、呼吸抑制、心跳骤停等意外情况。

（4）伤口愈合不良：手术后伤口可能会出现愈合不良的情况，如裂开、积液等。

（5）瘢痕形成：手术后切口可能会形成瘢痕，影响美观。瘢痕的形成与个体体质、手术部位、手术方法等因素有关。

2.潜在并发症说明

（1）色素沉着：手术后皮肤可能会出现色素沉着，影响美观。色素沉着的发生与个体体质、术后护理等因素有关。

（2）感觉异常：手术后手术部位可能会出现感觉异常，如麻木、疼痛等。感觉异常的恢复时间因人而异，部分患者可能需要较长时间才能恢复正常感觉。

（3）器官功能障碍：某些美容整形手术可能会影响相关器官的功能，如鼻