健康咨询-快速心律失常的急诊处理.ppt

宽QRS心动过速约50％的宽QRS心动过速为室上性起源伴异常的房室传导，包括：预先存在的束支阻滞预激抗心律失常药物引起的异常宽QRS心动过速若血流动力学不稳定则应立即电除颤，准确的诊断可稍后进行；若稳定，则应先建立准确诊断以指导治疗宽QRS心动过速（WCT）主要原因VT80%15～20%SVT伴束支阻滞011～5%SVT经旁道前传02节律不齐的WQRST尖端扭转性室速易于识别除此以外，主要的鉴别内容是伴有不同房室传导的房颤或房扑，这两者都可能伴有束支阻滞或预激综合症节律整齐的WQRST诊断较困难，患者的年龄和血流动力学状态对诊断并不十分有用：室速可发生在任何年龄，而且有时室速伴心室功能不全时患者仍能很好耐受。既往有心梗或器质性心脏病者则室速可能性大。以往的心电图（发现束支阻滞）和治疗情况对诊断有用。迷走刺激法也有一定帮助节律整齐WQRST心电图诊断P波：发现房室分离、心室融合波或心室夺获有助于建立室速诊断1临床体征：第一心音强弱不等、与动脉搏动不一致的颈静脉搏动提示房室分离2胸前导联QRS负向一致性、Q峰与S间期100＞ms强烈支持室速诊断3ECG长条记录有助于发现VA分离VA呈2：1传导?VTQRS形态学诊断1991年，比利时学者Brugada根据WCT图形特征提出分步式诊断标准诊断敏感性98.7%，特异性96.5%所有胸前导联上无RS波形任一胸前导联上QRS波起始至S波最低点是否＞100ms有无室房分离（QRS波多于P波）V1和/或V6上有无符合VT的图形*SVT伴束支阻滞VT否否否否是是是是VT与SVT经旁道前传的鉴别V4-V6有无明显的负向QRS波V2-V6中至少有一个或多个导联呈QR型有无房室分离SVT经旁道前传敏感性75%，特异性100%VT否否否是是是Brugada法则使用注意不适用于室上速伴IA、IC药物引起的异常心室传导，此类室上速（如房扑1：1传导）不易与室速区别，此时病史和迷走刺激法也许有用。切记：一旦诊断存在困难，则应该按室速处理。维拉帕米和地尔硫卓应避免使用，因其可以减弱收缩降低血压，导致临床症状恶化。快速心律失常的急诊处理医学百事通网址：Guideline2000forCPRandECC,AHA,2000免费健康咨询－－医学百事通流行病学约2%的急诊病人主诉有心动过速其中窄QRS心动过速占90%以上（AF45%，PSVT35%，AFL8%）宽QRS心动过速约占10%，其中超过半数以上为VT一般情况心动过速可能由心源性、肺源性以及代谢疾病等引起，治疗的目标是疾病本身而非心动过速3124大部分病人能够在急诊终止心律失常，经过短期观察后出院。因此，心律失常的急诊处理原则应该明确，同时应该发现潜在的危险情况。尽管我们最关注是心律失常，但应该注意：医生处理的不是心律失常本身而是病人目标建立快速诊断和处理的流程达到稳定病人，尽快结束“急诊时期”所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况下，均应完成12导联心电图和长条记录建立静脉通道完成基本实验室检查：电解质、酶学、肾功能和血常规心动过速的诊断处理流程评估病情稳定患者的处理不稳定患者的处理病情的评估病人的状况是否稳定？有无严重的症状或体征？症状和体征是否由心动过速引起？不稳定必须是与心动过速有关症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死不稳定的病人有严重的体征或症状确定快速心率为体征或症状的原因发生与心率相关的体征或症状时心率很少低于150bpm准备立即进行心脏复律（详后）稳定的患者没有严重的体征或症状首先确定心动过速属于下列哪一种：房颤、房扑窄QRS心动过速稳定的QRS心动过速，未知类型稳定的单形性VT或多形性VT1、房颤/房扑病人的临床状况是否稳定？心功能是否受损？是否存在WPW？持续时间小于48h或大于48h？评估侧重点房颤/房扑治疗治疗以临床评估为基础，侧重于4方面紧急治疗不稳定的病人控制心率：用减慢AVN传导速度的药物转复心律：有适应症并且非常紧急，可用药物或电复律如有必要进行抗凝治疗主要问题与考虑的因素房颤/房扑治疗病人的心脏情况如何？心脏功能正常or受损？病人有无预激综合征？房颤持续时间有多长？能否准确推算发病时间？持续时间＞or＜48h？是否需要抗凝治疗？是否需要电复律？药物复律是否会增加发生栓塞的危险？心率是否太快？控制心率1正常心功能：钙通道阻滞剂（Ⅰ类）、β阻滞剂（Ⅰ类）心功能受损（射血分数＜40%或存在充血性心衰