ICU患者侵袭性真菌感染于凯江.ppt

全国基层医疗机构

抗菌药物合理应用;ICU患者侵袭性真菌感染;一、概述;

侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升，占所有IFI的5.9%～12%。

ICU患者侵袭性真菌感染的病死率很高，侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%，侵袭性曲霉感染的病死率那么更高;美国医院院内血流感染〔BSL〕：对24,179个病例的分析;HilmarWisplinghoff,etal.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309–17;近年来，非白色念珠菌的别离率有所上升;非恶性肿瘤患者中侵袭性曲霉菌病

的发生率;主要影响严重免疫妥协的患者;TRANSNET;HSCT受者IFI的类型分布及病原体的分布;PappasGP.2005;ICU患者侵袭性真菌感染的高危因素;①ICU患者病情危重且复杂

②侵入性监测和治疗手段的广泛应用

③应用广谱抗菌药物

④常合并糖尿病、COPD、肿瘤等根底疾病

⑤皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用

⑥器官移植的广泛开展

⑦肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下

⑧ICU诊治手段不断提高，使重症患者生存时间和ICU住院时间延长;;ICU患者念珠菌血症的高危因素;为什么？;名称;重症患者IFI的诊断分3个级别：;〔1〕深部组织感染：

正常本应无菌的深部组织经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据；或除泌尿系、呼吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔/器官中发现真菌感染的微生物学证据〔培养或特殊染色〕。

〔2〕真菌血症：

血液真菌培养阳性，并排除污染，同时存在符合相关致病菌感染的临床病症和体征。

〔3〕导管相关性真菌血症

对于深静脉留置的导管行体外培养，当导管尖〔长度5cm〕半定量培养菌落计数15CFU/ml,或定量培养菌落计数＞102CFU/ml，且与外周血培养为同一致病菌，并除外其他部位的感染可确诊。;2、临床诊断;3、拟诊;〔1〕危险〔宿主〕因素：;〔2〕临床特征

①主要特征：存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据。如侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为:早期胸膜下密度增高的结节实变影；光晕征〔Halosign〕；新月形空气征(air-crescentsign)；实变区域内出现空腔等。

②次要特征：肺部感染、鼻和鼻窦感染、中枢神经系统感染的病症和体征等。;〔3〕微生物学检查：;〔6〕气道分泌物〔包括经口、气管插管、BAL、PSB等手段获取的标本〕直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性；

〔7〕经胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的引流液直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性；

〔8〕经脑室引流管留取的标本直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或培养阳性。

〔9〕血液标本半乳甘露聚糖抗原〔GM〕或β-1，3-D葡聚糖〔G试验〕检测连续两次阳性。;曲霉病:具有光晕征的结节是疾病早期的表现;结节和光晕征的病理表现;非中性粒细胞减少病人的特点;曲霉病

“半乳甘露聚糖〔GM〕〞实验;1-3-β-D-葡聚糖检测;因近年来，一些罕见的条件致病真菌也可引起深部感染，这就要求一种能迅速确定有无深部真菌感染的方法。

当检测到标本中葡聚糖含量较高时，即刻予以系统治疗，不必等鉴定出种属，否那么会贻误最正确治疗时机。;ICU侵袭性真菌感染诊断的困境;由于真菌感染的复杂性，目前多提倡分层治疗，包括预防性治疗、经验性治疗、抢先治疗及目标性治疗。;经验性治疗

EmpiricalTherapy;有关治疗的根本问题;预后与真菌感染状态的关系;起始抗真菌治疗与念珠菌血症

预后的关系;积极进行原发病治疗

尽可能保护解剖生理屏障

减少不必要的侵入性操作

已经存在解剖生理屏障损伤或进行了必要的有创

操作后，应注意积极保护并尽早恢复屏障的完整

例如尽早拔除留置的导管，减少静脉营养的应用

时间，早日转化为肠内营养等。

加强对于ICU环境的监控，进行分区管理，建设隔

离病房。;;对于免疫功能抑制的重症患者应该进行抗真菌药物预防治疗。;针对ICU患者真能从预防治疗中获益吗？

;针对的是拟诊IFI的患者

争论多、难掌握、很重要

ICU患者一旦感染IFI，那么病情的危重度和高死亡率

使得经验治疗的地位极为重要

高危,临床表现,但没有真菌感染证据

存在高危因素的病人在进入危险期时开始

-长时间、严重的粒缺

-持续不明原因的发热，广谱抗生素治疗无效或起初有效但

3-7d后再发热

-侵袭性真菌感染不能被排