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2025年医疗责任保险合同条款(二)

一、保险责任范围

(1)保险责任范围主要包括以下几方面：首先，因医生、护士、药剂师等医疗人员在工作过程中因过失造成患者人身伤亡或财产损失的，保险人按照本合同的约定承担赔偿责任；其次，因医疗设备、药品等医疗资源存在缺陷或瑕疵导致患者人身伤害或财产损失的，保险人也应承担赔偿责任；此外，因医疗机构违反国家法律法规、医疗技术规范或操作规程，导致患者人身伤害或财产损失的，保险人同样负责赔偿。同时，对于因医疗事故引发的医疗纠纷，保险人提供法律援助服务，协助被保险人进行调解、仲裁或诉讼。

(2)具体而言，本合同所承担的保险责任包括但不限于以下内容：1）因医疗过失导致患者死亡或残疾的赔偿；2）因医疗过失导致患者医疗费用增加的赔偿；3）因医疗过失导致患者财产损失的赔偿；4）因医疗过失导致患者精神损害的赔偿；5）因医疗过失导致患者误工或生活护理费用增加的赔偿；6）因医疗过失导致患者医疗费用垫付的赔偿；7）因医疗过失导致患者家属遭受精神损害的赔偿。此外，保险人还负责赔偿因医疗事故引发的诉讼费用、鉴定费用、调解费用等。

(3)在保险责任范围内，以下情况保险人不承担赔偿责任：1）被保险人故意造成患者人身伤亡或财产损失的；2）被保险人因违法行为造成患者人身伤亡或财产损失的；3）被保险人因违反国家法律法规、医疗技术规范或操作规程造成患者人身伤亡或财产损失的；4）被保险人因使用过期、失效或伪劣药品、医疗器械等造成的损失；5）被保险人因自身原因导致医疗事故的；6）被保险人因不可抗力、意外事件等原因导致医疗事故的；7）被保险人因故意隐瞒或虚构事实、伪造证据等手段骗取赔偿的。保险人将根据合同约定，在扣除免赔额、比例赔偿等因素后，按照实际损失金额进行赔偿。

二、责任免除

(1)本合同责任免除条款中，首先明确指出因被保险人故意行为或重大过失导致的损失，保险人不承担赔偿责任。例如，若被保险人在诊疗过程中故意隐瞒患者病情，导致患者病情恶化，造成人身伤亡，保险人将不承担赔偿责任。根据《医疗责任保险条例》规定，故意行为是指被保险人明知其行为可能导致患者人身伤亡或财产损失，仍故意为之。在实际案例中，某医生因故意忽略患者过敏史，导致患者在接受药物治疗后出现严重过敏反应，最终法院判决该医生及医疗机构需自行承担全部赔偿责任。

(2)其次，对于因被保险人违反国家法律法规、医疗技术规范或操作规程导致的损失，保险人也不承担赔偿责任。例如，若被保险人在手术过程中未按照规定进行无菌操作，导致患者术后感染，保险人将不承担相应的赔偿责任。根据《医疗事故处理条例》规定，违反操作规程是指被保险人在诊疗活动中未按照规定进行操作，造成患者人身伤害。据统计，我国每年因违反操作规程导致的医疗事故占医疗事故总数的30%以上。

(3)此外，本合同还明确指出，因被保险人未履行告知义务或未提供必要的信息，导致保险事故发生的，保险人也不承担赔偿责任。例如，若被保险人在投保时未如实告知患者患有某种疾病，导致保险事故发生后，保险人以未如实告知为由拒绝赔偿。根据《保险法》规定，投保人未如实告知的，保险人有权解除合同，不承担赔偿责任。在实际案例中，某医疗机构在投保时未告知患者患有癌症，导致患者手术过程中出现意外，最终法院判决该医疗机构自行承担全部赔偿责任。

三、赔偿处理

(1)赔偿处理流程方面，首先，被保险人应在事故发生后及时通知保险人，并按照保险人要求提供相关证明材料。保险人收到通知后，将在一定期限内进行核实。核实无误后，保险人将根据合同约定，计算赔偿金额。赔偿金额的计算将基于事故造成的实际损失，包括但不限于医疗费用、误工费、护理费、残疾赔偿金等。例如，若患者因医疗事故导致残疾，赔偿金额将包括残疾赔偿金、后续治疗费用、护理费用等。

(2)在赔偿处理过程中，若被保险人认为保险人的赔偿决定不合理，可以提出异议。被保险人应向保险人提交书面异议，并附上相关证据。保险人收到异议后，将在一定期限内进行复核，并给出复核结果。若复核结果显示保险人的赔偿决定存在错误，保险人将重新计算赔偿金额，并及时支付给被保险人。若双方对复核结果仍有争议，可以依法申请仲裁或诉讼解决。

(3)在赔偿支付方面，保险人将按照合同约定，将赔偿款项支付给被保险人或其指定的受益人。支付方式可以是银行转账、现金支付或支票支付等。保险人在支付赔偿款项前，有权要求被保险人提供相关手续和证明，以确保赔偿款项的合法、合规使用。例如，若被保险人要求支付误工费，应提供相关收入证明和工作证明。在实际操作中，保险人将严格遵循《医疗责任保险条例》和相关法律法规，确保赔偿处理的公正、公平和透明。此外，保险人还将定期对赔偿数据进行统计分析，以优化赔偿处理流程，提高服务质量。

四、保险期间和保险金额

(1)保险期间方面，