医疗保险与医疗费用控制.ppt

二、城镇居民基本医疗保险2010年，在校大学生全部纳入城镇居民医保。同时，符合条件的灵活就业人员、农民工等流动就业人员可以选择参加城镇居民医疗保险。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民。参保范围城镇居民基本医疗保险属于自愿参加，保险费以家庭交费为主，政府给予适当补助，政府补助经费在2007年试点初，每年不低于人均40元，并逐年增加。资金筹集城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民住院和门诊大病医疗支出。有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。2011年全国开始普遍开展此项工作。保障范围新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。参保范围新型农村合作医疗的覆盖对象为所有农村居民，乡镇企业职工(不含以农民家庭为单位参加新型农村合作医疗的人员)是否参加新型农村合作医疗由县级人民政府确定。资金筹集新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。新型农村合作医疗的管理新型农村合作医疗制度一般采取以县(市)为单位进行统筹，县级设立农村合作医疗管理委员会，农村合作医疗基金由农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理。补充医疗保险是由单位、企业或特定人群，根据自己的经济承担能力，在基本医疗保险制度基础上自愿参加的各种辅助性的医疗保险，是对基本医疗保险制度的补充。覆盖范围01补充医疗保险基本是一种自愿保险，不带强制性。02一般要求参保补充医疗保险的前提条件是参加了基本医疗保险。03补充医疗保险的保障范围主要是：超过个人账户支付额度的部分；统筹基金支付封顶线以上的部分；统筹支付起付线至封顶线以下的医疗费用，按照基本医疗保险政策个人需要承担的部分。04补充医疗保险筹资目前没有统一的规定，但国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》提出了企业补充医疗保险筹资水平的参考意见，即企业补充医疗保险费在工资总额的4%以内。以单位和个人筹集为主。010201资金筹集补充医疗保险的管理管理形式具有多样性，主要的管理形式包括：社会医疗保险经办机构单独承办；企事业单位或行业单独承办；商业保险公司和单位联合承办；社会医疗保险经办机构和商业保险公司联合承办。商业医疗保险的内涵商业医疗保险是由商业保险公司开办，以营利为目的，参保人员自愿参加的一种医疗保险制度。商业医疗保险的形式根据其运作模式，可以分为与社会医疗保险经办机构合作承保的“共同保险模式”、“再保险模式”和商业化经营的“直接（独立）保险模式”。01根据商业医疗保险提供的补偿形式，可以将商业医疗保险分为疾病型、津贴型和费用型三类。02商业医疗保险的主要形式社会医疗救助的内涵社会医疗救助是在政府支持下，依靠社会力量建立的针对特殊困难群体的医疗费用实施补助的制度，是多层次医疗保障体系中的重要组成部分。医疗服务覆盖全体公民，医疗服务基本为免费或低收费服务，体现社会分配的公平性和福利性。01卫生资源配置具有较强的计划性：医疗卫生资源的配置、医疗服务的价格几乎不利用市场机制的调节作用，医疗需求往往受到一定程度的限制。02实施这类模式的国家有：英国、加拿大、澳大利亚、北欧国家、前苏联、东欧国家等。03卫生主管部门政府病人医生医院税收财政税收卫生拨款国有化穷人干预，价格0工资投资和维护消费服务消费者（全民）提供者（1）基本模式政府税收国家医疗保险体系参保范围筹资管理体制基金使用医疗服务体系英国全民医疗保健全体公民免费门诊医疗、住院医疗和药品，但要自付挂号费。医疗服务分中央、地区和地段初级三级组织。初级也称家庭或通科医生服务。全国每个通科医生平均注册居民数为2200人。此外，还有私人医院（主要由私人保险支付其医疗费用）。私人医疗保险自愿购买者。(占总人口的20%)目前，已有30多家私人保险公司，提供保险项目多达200余种，主要分为三类：普通型；危急病型和永久或长期型。（2）评价优点：管理程序方便，费用控制较好（1979年以来，卫生支出占国民生产总值一直维持在6%左右）。公平性，无风险，计划配置资源；问题：服务低效率，过度需求，经费不足。难而不贵社会医疗保险，即由国家通过立法形式强制实施的一种医疗保障制度，所以这类社会医疗保险又称“法定医疗保险”。医疗保险基金主要来源于雇主和雇员，政府酌情给予补贴。当参保劳动者及其家属因患病、受伤或生育而需要医治