冠心病和抑郁、焦虑障碍.pptVIP

失去自信或失去自尊不合理的罪恶感反复想死或自杀主诉思考或集中注意力能力下降附加症状抑郁发作（续）2019附加症状（续）012020精神运动活动改变，激越或迟滞022021睡眠紊乱032022胃口改变04抑郁发作（续）三、治疗治疗恢复角色功能减少/清除症状、体征减少复发/再发的风险抑郁障碍：治疗的目标抗抑郁剂种类三环类氯丙咪嗪丙咪嗪五羟色胺去甲肾上腺素重摄取抑制剂，如万拉法新单胺氧化酶抑制剂，如异唑肼苯乙肼可逆性单胺氧化酶A抑制剂，如吗氯贝胺五羟色胺重摄取抑制剂，如–氟西汀 –帕罗西汀其他药物，如 –阿米那平 –阿莫沙平 –安非他酮 –米安舍林 –米他扎平 –奈法唑酮 –天那平 –曲唑酮AEDFBC年龄生活方式合并精神障碍合并躯体疾病（如，心脏病）既往反应史依从性的可能性抗抑郁剂选择的影响因素21常用药物种类 药物相互作用可能有危险选择性五羟色胺 MAOIs富含酪氨的食物（包括奶 酪、红酒、薰肉和淹肉）三环类（TCAs） MAOIs抗心律失常药重摄取抑制剂（SSRIs） 单胺氧化酶抑制剂（MAOIs） 血管收缩剂，抗凝剂4365抗抑郁剂的选择：特别考虑严重时间无抑郁症状综合征治疗相复发反应复发复发缓解恢复急性6-12周巩固4-9月维持?1年治疗：三个阶段明显好转第6周的评估每1-2周的监测020405早期治疗诊断未显好030601抗抑郁剂治疗：急性阶段完全缓解增强治疗或换药或咨询专家否继续治疗4-9个月考虑维持治疗是继续治疗超过6周6周评定：明显好转增加治疗或换药01每1-2周监测02第12周的评定03完全缓解04维持治疗4-9月考虑维持治疗05增强治疗或换药或咨询专家06未显好07明显好08否09是106周评定：不好维持治疗：合理性10203040506070809010001224364860月危险度维持良好的可能性Maj等,1992抑郁障碍的发作≥3次以前的再发≤1年2次发作，并且过去3年中的严重的、突然的、有威胁生命的发作维持治疗：适应症维持治疗的周数维持治疗：疗效00.20.40.60.810102030405060708090100110保持良好的比例安慰剂(N=9)盐酸丙咪嗪(N=11)Kupter等,1992，准准使用01选择有效、可耐受的治疗02经常监测03对复发和再发者的长期随访临床治疗：重点以下治疗心血管障碍的药物可能与抑郁症状有关，或与抗抑郁药有不良的相互作用：—抗高血压药01?-受体阻滞剂02其他抗高血压药03降胆固醇药物04心血管药物和抑郁症状充血性心力衰竭或冠心病——去甲替林1传导阻滞——麦普替林2胍乙啶一三唑酮，安非它酮，三甲丙咪嗪，氟西汀3哌唑嗪一一氟西汀，安非它酮，去甲丙眯嗪麦普替林4可乐宁，氯压定或甲基多巴一安非它酮，氟西汀，麦 普替林5未治疗高血压一丙眯嗪，单胺氧化酶抑制剂6体位性低血压——安非它酮，氟西汀（免丙眯嗪和阿米替林)7抑郁合并心血管疾病时优先选择的抗抑郁剂正常人0．7％出现房室传导阻滞01原有房室传导阻滞者9％出现2：1房室传导阻滞02孤立性I度房室传导阻滞或是不完全性房室传导阻滞威胁小，而对单侧或双侧束支阻滞及QT间期延长者危险性更大。03TCA对心血管系统的影响：

传导阻滞原有窦房结功能障碍或QT间期延长者更易出现心律失常。02在血药浓度过高时，可导致过速性心律失常。01过速性心律失常增加心率，加重心肌缺氧，诱发心绞痛和心肌梗塞。1心肌梗塞患者抑郁本身通过植物神经功能异常降低室颤的阈值，故在急性心肌梗塞的前六周禁用该类药物。2心脏病恶化：冠心病动物实验心肌病+心理应激+TCA70％～90％的大鼠死亡推测伴有心理应激的心肌病患者应用三环类抗抑郁剂(TCA)时危险。01030204心脏病恶化：心肌病心脏病患者用TCA的死亡率(8％)是用安慰剂的(2％)四倍01直接原因可能是血药浓度过高。02TCA(100-300mg／d)有3％一15％的患者血药浓度高于400-500ng／ml，依次出现传导阻滞、心律失常和心脏停博。03猝死可导致眩晕、反