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医疗美容手术风险告知与免责协议

合同编号：__________

甲方（医疗机构）：

名称：____________________

地址：____________________

联系方式：________________

乙方（患者）：

姓名：____________________

性别：____________________

身份证号：________________

联系方式：________________

地址：________________

一、引言

1.协议背景

本协议旨在明确医疗美容手术的相关风险及双方的权利和义务。甲方作为提供医疗美容服务的机构，将尽最大努力为乙方提供安全、有效的手术服务。但是医疗美容手术存在一定的风险，乙方在决定接受手术前，应充分了解并愿意承担这些风险。

二、定义与解释

1.相关术语定义

（1）“医疗美容手术”指通过外科手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。

（2）“并发症”指在医疗美容手术过程中或术后出现的与手术相关的不良后果。

2.解释规则

本协议的解释应遵循法律法规的规定，如有争议，双方应通过友好协商解决；协商不成的，可依据本协议约定的争议解决方式处理。

三、患者基本信息

1.患者个人信息

乙方确认其提供的个人信息真实、准确、完整，包括但不限于姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话、联系地址等。

2.联系方式

乙方应保证其提供的联系方式畅通，以便甲方在必要时能够及时与乙方取得联系。如乙方的联系方式发生变更，应及时通知甲方。

四、医疗美容手术信息

1.手术名称

本次医疗美容手术的名称为：____________________

2.手术目的

通过该手术，旨在达到以下目的：____________________

3.手术预期效果

甲方将根据乙方的个体情况和手术目的，尽力实现以下预期效果：____________________。但是需要明确的是，手术效果可能会因个体差异而有所不同，且不能完全保证达到乙方的理想预期。

五、手术风险告知

1.一般风险告知

（1）医疗美容手术是一种具有一定风险的医疗行为，可能会出现感染、出血、肿胀、疼痛等不良反应。

（2）手术过程中可能会出现麻醉意外，如过敏反应、呼吸心跳骤停等。

（3）手术后可能会出现瘢痕形成、色素沉着、皮肤坏死等并发症。

2.特定手术风险

（1）根据本次手术的具体情况，可能存在以下特定风险：____________________。

（2）例如，如果是面部整形手术，可能存在面部神经损伤、表情不自然等风险；如果是隆胸手术，可能存在假体移位、破裂等风险。

六、患者知情同意

1.风险理解与认可

乙方已充分了解上述手术风险，并对可能出现的风险表示理解和认可。

2.自愿选择手术

乙方明确表示自愿选择接受本次医疗美容手术，愿意承担手术可能带来的风险和后果。

七、医疗机构与医务人员信息

1.医疗机构资质

甲方是一家合法注册的医疗机构，具备开展医疗美容手术的资质和条件。甲方将严格按照相关法律法规和医疗规范为乙方提供手术服务。

2.参与手术的医务人员资质

参与本次手术的医务人员均具备相应的执业资格和丰富的临床经验，能够为乙方提供专业的医疗服务。

八、术前准备与注意事项

1.患者术前准备要求

（1）乙方应按照甲方的要求进行术前检查，包括但不限于血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等检查，以保证乙方的身体状况适合进行手术。

（2）乙方应在术前按照甲方的要求停止使用某些药物或保健品，如阿司匹林、维生素E等，以免影响手术效果和增加手术风险。

（3）乙方应在术前保持良好的生活习惯，避免饮酒、吸烟等不良行为，以提高手术的安全性和效果。

2.术前注意事项

（1）乙方应在术前如实告知甲方自己的健康状况、过敏史、既往病史等信息，以便甲方能够制定更加合理的手术方案和应对措施。

（2）乙方应在术前按照甲方的要求进行皮肤清洁和准备，以减少手术感染的风险。

（3）乙方应在术前了解手术的大致过程和注意事项，如有疑问应及时向甲方咨询。

九、手术过程与术后护理

1.手术大致过程

（1）甲方将在手术前向乙方详细介绍手术的具体过程和步骤，包括手术的切口位置、手术方法、手术时间等。

（2）手术将在严格的无菌操作下进行，甲方将尽最大努力保证手术的安全和成功。

（3）在手术过程中，甲方将密切监测乙方的生命体征和手术情况，如有异常情况将及时采取相应的措施。

2.术后护理要求

（1）乙方应在术后按照甲方的要求进行护理，包括保持手术部位的清洁、干燥，避免碰撞和挤压手术部位等。

（2）乙方应按照甲方的要求按时服用药物，如抗生素、止痛药等，以预防感染和缓解疼痛。

（3）乙方应在术后按照甲方的要求进行复