农业经理人培育对象申报表.doc

农业经理人培育对象申报表

填表日期 年月日注：*为必填项

*姓名

*性别

（照片）

*出生年月

年月

*民族

*文化程度

专业

*身份证号

*政治面貌

*手机号码

电子邮箱

QQ号

微信号

*户籍所在地

省:市:县:

通讯地址

*人员类别

□种植大户□规模养殖场经营者□家庭农场经营者□农民合作社骨干

□农业企业负责人□农业社会化服务组织服务能手□创业大学生

□中高职毕业生□返乡农民工□退伍军人

*申请方式

□个人申请□农业企业及培训单位联合推荐□主管部门推荐

*学习

培训经历

地方培训

是否参加过地方农业培训□是□否，平均每年参加地方农业培训次。

国家培训

*获取

证书情况

□未获得证书□高素质农民培训证书

□国家职业资格证书其中：□农业经理人等级证书

*认定情况

□高素质农民证书□未认定（若勾选此项则不需填写认定情况）

认定等级：□初级□中级□高级□未分级认定时间：认定部门：

认定类型：□生产经营型□专业技能型□专业服务型证书编号：

*产业生产

经营和

服务基本

情况

工作地点

省:市:县:

服务对象

□家庭农场□农业合作社

□农业企业□其他

服务规模

从业年限

年收入

新型农业经营主体带头人培育对象申报表

姓名

性别

照片

（一寸）

出生年月

民族

文化程度

□未上过学□小学□初中

□高中/中专□大专□大学及以上

政治

面貌

身份证号

手机号码

电子邮箱

*QQ号

*微信号

户籍所在地

*通讯地址

人员类别

□种植大户□规模养殖场经营者□家庭农场经营者□农民合作社骨干

□农业企业负责人□农业社会化服务组织服务能手

申请方式

□个人申请□农业企业和培训单位联合推荐□主管部门推荐

学习培训

经历

是否参加过农业培训□参加过，平均每年参加培训________次

□未参加过

获取

证书情况

□未获得证书□高素质农民培训证书□国家职业资格证书

□农民技术等级或技术职称（填写①/②/③/④）

□高素质农民证书认定等级：认定时间：

认定部门：

产业生产

经营和服务

基本情况

产业

所在地区

_________省（区、市）________市（州、盟）

_____________县（市、区、旗）

主体产业：粮食作物、经济作物、畜牧养殖、水产养殖、休闲农业、其他

主体产业1

生产（服务）规模

从事年限

主体产业2

生产（服务）规模

从事年限

主体产业3

生产（服务）规模

从事年限

上年度产业收入（万元）

家庭农场情况

是否登记注册

□是

□否

示范性家庭农场

□是，□省级□市级□县级

□否

家庭农场类型

□个体工商户□个人独资企业

□有限责任公司

土地经营规模（亩）

家庭总人口

家庭从事产业人数

上年度家庭收入（万元）

从业/服务情况

工作地点

_________省（区、市）________市（州、盟）

_____________县（市、区、旗）

从事工种/岗位

从业年限

服务规模

从事该工种/岗位

年收入（万元）

农业行政

主管部门

审核意见

（盖章）

年月日

填表说明

1.信息采集表由新型农业经营主体带头人按个人实际情况填写。

2.标注*的为选填项。

3.农民技术等级或技术职称的填写类别如下，①农民高级技师；②农民技师；③农民助理技师；④农民技术员。

4.“产业生产经营和服务基本情况”最多可选择本人从事的3项主体产业进行填写，生产（服务）规模和从业年限与产业类型对应填写。生产（服务）规模请标明单位，如种植类产业请填写**亩，养殖类产业请填写**头/只/尾/羽/箱，或**公顷等。

5.主体产业请填写具体产业名称：

（1）粮食作物包括：玉米、水稻、小麦、马铃薯、甘薯、木薯、大豆、谷子、高粱、大麦、青稞、荞麦、燕麦、其他粮食作物；

（2）经济作物包括：棉花、甘蔗、甜菜、蚕桑、烟草、麻类、牧草、油菜、花生、芝麻、向日葵、胡麻、设施蔬菜、露地蔬菜、城郊蔬菜、西甜瓜、食用菌、苹果、柑橘、梨、葡萄、香蕉、桃